08气道管理

第六章气道管理重庆医科大学第一附属医院麻醉科何开华麻醉期间麻醉医师首要职责&最基本原则之一保持呼吸道通畅Keepaclearairway第一节气道通畅的维护一、气道的结构1.头颈、颌面部及口腔•头颈活动度正常伸屈165-90°后伸80°插管、窥视困难•张口度4-5cm2cm插管、窥视困难•舌的大小•甲颏距离（thyromentaldistance）下颏-甲状切迹6.5cm/3横指以上A6cm窥视、插管困难•下颌间距B9cm窥视、插管困难•胸颏间距C12.5cm窥视、插管困难CCAB(C3-C6)(C6-T4)=10-15CM2.鼻（Nose）3.咽（Pharynx）4.喉（Larynx）喉会厌前组织环甲膜crico-thyroidmembrane8会厌的神经支配口腔侧——舌咽神经(glossopharyngealnerve,CNⅨ.)声门侧——迷走神经(vagusnerve,CNⅩ.)ⅩⅨ直、弯形喉镜片的着力部位前2/3膜状组织后1/3杓状软骨声带突小角状软骨声门声门裂是气管内插管的必经之口，成人、大儿童的呼吸道最狭窄之处。4.气管trachea隆突在胸壁的投影第四胸椎起于环状软骨，止于隆突；黏膜表面有迷走神经。气管后壁肌层——迷走神经（剧咳、痉挛、心骤跳停）气管插管长度：22~24cm1.分泌物、异物和出血：清除二、影响解剖气道通畅的常见原因及处理2.舌后坠：上呼吸道梗阻最常见原因原因：病人意识丧失、麻醉诱导期和苏醒期非气管插管患者使用镇痛或镇静药临床表现：鼾声，呼吸困难紫绀，SpO2下降处理：仰头举颏法下颌前推法3.喉痉挛咽喉部应激性增高，支配喉部的迷走神经过度兴奋，使声门关闭活动增强。常见于：麻醉插管和拔管时，或浅麻醉、缺氧、CO2潴留等。临床表现：吸气性呼吸困难，鸡鸣音紫绀，氧饱和度下降处理：合适的麻醉深度避免缺氧和CO2蓄积辅助通气、使用肌松药4.支气管痉挛原因：过敏，分泌物、呕呕吐物等临床表现：处理：针对原因处理5.神经肌肉异常所致通气障碍神经肌肉系统疾病：格林巴综合症麻醉药、肌松药蓄积或残留临床表现：低氧血症、高碳酸血症处理：辅助通气、特异性拮抗药三、建立有效气道的基本方法1.解剖气道的维持:吸引、托下颌、侧头、放置通气道2.人工气道的建立：面罩气管插管喉罩气管切开第二节气道管理技术一、口咽通气道1.适应证：手法托下颌无效者需较长时间解除舌后坠者2.口咽通气道的放置方法3.口咽通气道的放置注意事项：清醒患者恶心呕吐、呛咳、喉痉挛、支气管痉挛放置不当可加重梗阻患者不合作二、鼻咽通气道1.鼻咽通气道适应证：与口咽通气道相似优点：刺激小、耐受性好、尤适用于不能开口者2.鼻咽通气道禁忌证凝血障碍者；颅底骨折者鼻咽腔感染者；鼻中隔畸形者3.鼻咽通气道的操作：鼻道准备：局麻药、血管收缩药选择合适长度、润滑手法：垂直、轻柔、缓慢三、面罩通气简单、易行、效果确切临床医生均应掌握的技术1.面罩通气道的适应证：无返流误吸短小手术呼吸控制紧急情况辅助/控制呼吸插管前预充氧去氮（去氮给氧）2.面罩通气的操作3.面罩辅助/控制呼吸：潮气量6-8ml/kg吹气时间﹥2秒必要时放置口咽或鼻咽通气道4.面罩通气并发症：口、颜面部组织损伤返流误吸通气不足、过度通气四、喉罩通气（laryngealmaskairway，LMA)硅胶制成可反复使用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计1.喉罩通气适应症20世纪英国首先应用无返流误吸风险手术麻醉紧急气道处理和心肺脑复苏保留自主呼吸手术的患者BritishanesthetistDrArchieBraindesignedthefirstLMAairwayin19882.喉罩通气禁忌应症返流误吸风险者张口度过小：﹤3cm咽喉部感染咽喉部血管瘤咽喉部损伤通气压力﹥25cmH2O的慢性呼吸系统疾病病人3.喉罩通放置方法喉罩准备与检查麻醉放置4.喉罩通气并发症咽喉部不适语音障碍喉头水肿返流误吸五、气管插管1.气管插适应证气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气呼吸心脏骤停行心肺复苏气管内麻醉及气管内给药提供条件特殊部位手术难以保持呼吸道通畅者导管接头导气管套囊2.插管用具3.插管前准备器械检查与准备病人评估气管导管选择：•成人：内径7.0-8.0mm•小儿:岁/4+44.插管方法分类经口明视插管经鼻明视插管经鼻盲探插管S1-悬雍垂S2-会厌S3-声门*显露声门3步法：悬雍垂-会厌-声门7分显-3分插5.插管深度、导管位置判断男性22-24cm女性20-22cm小儿:年龄/2+12直视下进入声门压胸导管口有气流双侧胸廓对称起伏，听诊有清晰呼吸音吸气时管壁清亮，呼气时可见“白雾”如有自主呼吸，可见呼吸囊随呼吸运动EtCO2可确诊6.经鼻气管插管鼻腔准备：选择主鼻道收缩粘膜血管、润滑、表面麻醉经下鼻道与下颌呈直角关系禁忌证：凝血功能紊乱、严重鼻腔病变颅底骨折、CSF漏7.气管插管并发症•气管插管引起的创伤：皮肤黏膜损伤、牙齿脱落、环杓关节脱位•应激反应：血压升高、心率加快、心动过缓•导管不畅：扭曲、打折、脱落•痰液过多或痰痂•导管过深：单肺通气、低氧血症•呼吸机或麻醉机故障六、支气管内插管第三节困难气道处理一、困难气道的定义受过正规训练的麻醉医师给病人面罩通气和使用常规喉镜正确地进行气管插管时，插管时间10min或3次插管未获成功，它包括面罩通气困难和插管困难。nobreathing,nointubation•面罩通气困难：无特殊器械和其他人帮助下，面罩纯氧正压通气中出现通气不足，使麻醉前SPO2﹥90%的病人无法维持SPO2﹥90%以上。•直接喉镜下插管困难：无法看到声门任何部分；插管时间﹥10分钟或尝试﹥3次以上插管失败。二、困难气道的原因1.解剖异常•舌根部和口咽腔之间的比例不当•呼吸道任一部位存在畸形•寰枕关节、颈椎和颞颌关节活动度降低•牙覆颌2.局部或全身疾病(颞颌关节炎、肢端肥大症）3.肥胖症4.颌面部创伤5.生理病理变化（妊娠、呕吐）43强直性脊椎炎44980PoundPatient三、困难气道的评估病史和体检特殊检查：张口度、甲颏距离、颈部活动度喉镜下窥视：Mallampati分级Ⅰ级：可见软腭、咽腭弓、悬雍垂Ⅱ级：可见软腭、咽腭弓、部分悬雍垂Ⅲ级：只可见软腭；Ⅳ级：仅可见硬腭。Ⅰ级和Ⅱ级不存在插管困难。Ⅲ、Ⅳ级可能存在插管困难。Mallampati分级•评估准确(evaluation)•方法适当•通气更重于插管——插管可以放弃，通气必须保证•4.头脑清醒，思维敏捷四、困难气道处理原则病人只会死于通气失败不会死于插管失败1.已预测困难气道的病人清醒+保留自主呼吸+各种插管技术2.已全麻无自主呼吸的病人保证通气-各种插管技术/恢复呼吸与意识3.极端困难气道（多种方法、器具、通气困难）及时采用紧急的应急措施4.预见性、多样性困难气道处理规则(P.47)TheASADifficultAirwayAlgorithm求助清醒插管的备选方案外科气道入睡后插管清醒插管--+成功插管取消手术+--五、已知困难气道病人的处理病人的准备器械准备：包括环甲膜穿刺和气管切开器械人员及插管方案准备六、已麻醉病人困难气道的处理最初尝试失败寻求帮助!!考虑唤醒病人考虑恢复自主通气喉罩气管食管联合导管经环甲膜穿刺喷射通气纤支镜插管不能插管不能通气*紧急*求助!外科气道紧急非手术通气装置-(TTJ,联合管,刚性支气管镜)建立确切气道+-特殊器具光导纤维支气管镜环甲膜穿刺逆行引导树胶插管探条(GEBgum)特殊材料（非气管导管性通气道）面罩mask口咽（鼻咽）通气道oral/nasalairway喉罩（LaryngealMaskAirway,LMA）食道-气管联合导管（ETC）困难气道急救箱53引导管引导插管法（环甲膜穿刺）McCoyGlidescope视频喉镜ExchangeCatheter麻醉期间麻醉医师首要职责&最基本原则之一保持呼吸道通畅Keepaclearairway