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全面落实医保政策加大医保管理力度昌吉市人民医院2012年8月各位同事大家下午好：我国实行医疗保险制度以来，经过多年的努力，各项政策、法规日趋完善，提倡全民医保、和谐医保的理念逐步贯穿于医保管理工作的全过程，各项医保事业蓬勃发展。我院作为第一批纳入昌吉州的医保定点医疗机构，这些年来严格贯彻执行医保的所有政策、法规，在医院广大职工中积极宣传医保，严格履行医保定点医疗机构的服务协议，全面落实医保政策，加大医保管理力度。多年来，我院建立了一套较完善的医保管理制度和业务操作流程，使得我们的管理工作进入了科学、健康、有序的发展轨道上来，也积累一些医保管理的工作心得和体会，和大家一起交流交流。目录一、城镇职工基本医疗保险相关政策二、城镇居民基本医疗保险相关政策三、新型农牧区合作医疗保险相关政策四、兵团农六师职工基本医疗保险相关政策五、兵团农六师居民基本医疗保险相关政策六、商业保险相关政策七、异地医保一、城镇职工基本医疗保险相关政策覆盖范围：城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位。统筹单位：州级统筹。基本医疗保险的缴纳：有用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率为职工工资总额6.5%，职工缴费率为2%。统筹年度：为自然年度。一、城镇职工基本医疗保险相关政策参保职工就诊要求：参保职工就诊时，持医保IC卡到定点医院门诊就诊，门诊一次处方量应控制在3—7天内，慢性病可控制在15日以内。如须住院治疗时，须携带医保IC卡和住院手册办理住院手续，IC卡由本人携带，住院手册押在医院结算处，出院办理结算时由本人收回。一、城镇职工基本医疗保险相关政策统筹基金支付住院医疗费一个自然年度内的起伏线标准：一级医院起伏线标准为：150元；二级医院第一次为350元，两次以上让均为300元。州人民医院、州中医医院首次为700元，第二次为600元三次以上均为500元。外埠三级医院首次为1200元，第二次为1000元三次以上均为800元。公务员补助范围不包括住院起付线。一、城镇职工基本医疗保险相关政策统筹基金最高支付限额本年度为80000元。报销比例：发生的医疗费用在2万元以下的按85%报销，2万元—5万元的按90%报销，5万元-8万元的按95%报销。大额医疗保险最高峰顶线为13万元。大病医疗保险基金支付91%，参保职工个人负担9%.一、城镇职工基本医疗保险相关政策不予支付范围的情形：因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、生育及自杀自残（精神病除外）、工伤等致伤入院者。一、城镇职工基本医疗保险相关政策特殊检查、特殊治疗、转院转诊须履行审批程序，要求逐级转诊转院。转诊转院的医疗费用，凭定点住院医院的病历或病情介绍，经治医院的出院证、费用清单及正规发票等到医保经办机构结算。转诊转院时间最长为2个月，超过两个月的必须到医保经办机构办理延期手续。备注：主管医生在给患者治疗中，如需患者在外院检查的，一定要按转诊流程进行审批，检查完后一定让患者把交钱的发票及转诊单交回医保办进行费用审核、录入，出院方可结算。一、城镇职工基本医疗保险相关政策基本医疗住院协议指标：人均住院费用控制在3500元内（单病种除外）；平均住院天数控制在15天内；百门诊人次住院率控制在8%以内；人均处方值不低于40元；同种疾病住院间隔15天；药品比例不得高于住院总费用的50%；一、城镇职工基本医疗保险相关政策基本医疗门诊慢性病实行定额报销的病种指：糖尿病（3400）、高血压2-3级（2800）、冠心病（3400）、肺心病（2000）、脑梗塞恢复期（2800）、脑出血（2800）、病毒性肝炎（3400）。类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、癫痫、精神病，按原办法报销。恶性肿瘤、白血病门诊放化疗、尿毒症门诊透析、器官移植抗排斥治疗、不再按慢性病办法结算，改为列入住院费用结算。一、城镇职工基本医疗保险相关政策慢性病就诊要求：慢性病患者只能选择一家定点医疗机构和药店就诊，慢性病患者用药治疗范围必须符合《自治区城镇职工基本医疗保险药品目录》的内容。慢性病患者门诊就诊需用专用处方，每一个病种开一张处方，单独结算。一、城镇职工基本医疗保险相关政策基本医疗单病种种类：1、PTCA+支架植入2、PTCA（冠脉成型术）3、CABG（冠脉搭桥术）4、CAG（冠脉造影术）5、脑出血6、尿毒症血液透析7、心脏起博器植入术8、首发心梗溶栓术9、白内障超乳+晶体植入10、经尿道前列腺电切术11、膝关节人工关节置换术12、胃癌根治术13、动力髋（踝）关节置换术14、肺癌肺叶切除术15、重症肝炎（报病重）16、坏死性胰腺炎（重症监护）17、乳腺癌根治术18、肾移植一、城镇职工基本医疗保险相关政策17、乳腺癌根治术18、肾移植19、肝癌肝叶切除术20、胰十二指肠切除术21、大肠癌根治术22、胃大部分切除术23、胃穿孔修补术24、胆囊摘除术25、甲状腺次全切术26、阑尾切除术27、子宫次全切术28、宫外孕29、卵巢附件切除术30、四肢骨折内固定术二、城镇居民基本医疗保险相关政策城镇居民医保参保范围：自治州行政区域内，中小学阶段的学生，少年儿童和其他非从业城镇居民自愿参保，对长期随父母在城市上学、生活的农民工子女，按照属地自愿参保的原则，纳入城镇居民基本医疗保险范围。二、城镇居民基本医疗保险相关政策参保居民如何办理就医：参保居民可在昌吉州任何一家定点医院就医，城镇居民医疗保险实行住院统筹。二、城镇居民基本医疗保险相关政策城镇居民住院起伏线标准：统筹基金支付住院医疗费一个自然年度内的起伏线标准：一级医院起伏线标准为：150元；二级医院第一次为300元，两次以上让均为200元。州人民医院、州中医医院首次为500元，第二次为400元三次以上均为300元。外埠三级医院首次为600元，第二次为500元三次以上均为400元。二、城镇居民基本医疗保险相关政策参保居民医疗保险报销的范围：参保居民就医参照《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》执行，但不适用基本医疗药品目录乙类药品比例和诊疗目录部分支付比例规定，不再“三个目录”内的医疗费用，统筹基金不予支付。二、城镇居民基本医疗保险相关政策在一个统筹年度内最高支付限额为50000元（总费用）。报销比例：发生的医疗费用在1.5万元以下的按65%报销，1.5万元—3.5万元的按70%报销，3.5万元-5万元的按75%报销。二、城镇居民基本医疗保险相关政策参保居民转诊转院规定：参保居民因病确需转诊转院的，按逐级转院的办法执行，并报所在地经办机构审批。二、城镇居民基本医疗保险相关政策城镇居民协议指标：人均费用3000元。（各科室充分利用）三、新型农牧区合作医疗保险相关政策新型农牧区合作医疗的参保范围：各乡镇和涉及街道办事处常住农业户口的农牧民，均可自愿参加新型农牧区合作医疗。三、新型农牧区合作医疗保险相关政策参加新型农牧区合作医疗的人员一般就医坚持“就近就诊、住院”的原则。三、新型农牧区合作医疗保险相关政策新型农村合作医疗的参合人员怎样去医院就诊？参加新型农牧区合作医疗的人员住院时，在各乡镇卫生院直接凭合作医疗证住院，出院时按合作医疗补偿比例只收取个人应缴纳的医疗费。在市级定点医疗机构住院，必须要办理转院手续方可住院，出院时按合作医疗补偿比例只收取个人应缴纳的医疗费。急诊入院的患者按照急诊流程办理。在市级以上定点医疗机构住院，必须由市级医院办理转院手续，由市合管办审批后方可住院。出院后带相关资料（包括：病历、结算发票、费用清单、出院证、疾病证明、转诊转院单、身份证复印件、医疗手册）去乡镇合管办进行补偿。三、新型农牧区合作医疗保险相关政策新农合参合人员去医院就诊补偿标准：乡镇级定点医疗机构住院的，起伏线为50元，其住院医疗费补偿90%；在市级定点医疗机构住院的，起伏线为200元，不同病种每次住院都要收取，其住院医疗费补偿70%；在市外定点医疗机构住院的，州医院、中医院起伏线为500元，其住院医疗费补偿55%；州外定点医疗机构50%。新型农村合作医疗的参合人员全年累计补偿住院医疗费总额不超过5万元。65岁以上老人及持民政局下发的低保证可以享受零起付及提高5%报销比例。三、新型农牧区合作医疗保险相关政策新型农牧区合作医疗卫生服务包括的内容：（1）、住院治疗服务；（2）、药品服务；（3）、辅助检查服务；（4）、转院服务。三、新型农牧区合作医疗保险相关政策新农合患者出院结算时，治疗时使用的药品及诊疗项目不分甲、乙类，直接按比例报销。三、新型农牧区合作医疗保险相关政策转诊转院的要求：转往市外定点医疗机构住院的，必须经市级定点医疗机构主治医生签发转院证，医务处签署意见，经市新型农牧区合作医疗管理机构同意后，方可转往市外定点医疗机构住院治疗。急诊病人由首诊医疗单位直接转往市外定点医疗机构，但病人或病人家属必须在7日内补办转院手续，向所在地或市新型农牧区合作医疗管理机构报告。市外急诊和转诊者一律先自己垫支。出院后，凭住院票据、用药清单、转院证或急诊证明，经市新型农牧区合作医疗管理机构审核后予以支持补偿资金。三、新型农牧区合作医疗保险相关政策不予支付范围的情形：因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、自杀自残（精神病除外）。大于500元以上的材料不予报销。以下种类出外：四、农六师兵团医保相关政策接诊范围：军户农场所有参保职工，昌吉市区居住且办理异地居住手续的农六师参保职工。四、农六师兵团医保相关政策接诊要求：农六师职工在我院就诊，普通患者门诊费用自费，慢性病患者可以直接在门诊收费处进行报销。如需住院的患者，必须经门诊医生接诊后有相关的门诊检查，合理的入院指征，方可办理入院手续。（必须严把入院关）四、农六师兵团医保相关政策我院统筹基金支付住院医疗费的起伏线标准：二级医院起伏线标准为400元；年度内多次住院的逐次下降100元，直至零。报销比例为90%，自费费用不报。统筹基金支付金额15000元以上进入大病统筹。本年度封顶线为215000元，其中基本医疗15000元，大额20万。四、农六师兵团医保相关政策各项指标情况：人均费用3300元，（单病种费用除外）。对于住院费用不足1000元（不含1000）的，不计算人均住院总人次，统筹费用据实支付。住院费用中药品费用小于40%，甲类药品占药品总费用的比例大于32%，乙类药品占总药品费用的比例小于68%。统筹基金支付范围外的医疗费用控制在6%以内。四、农六师兵团医保相关政策严格执行基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目范围》、《服务设施范围和支付表》的管理规定，超出规定的费用自付。自付费用必须经患者或本人同意方可使用。意外伤害患者住院结算必须由当地社保所提供意外伤害的证明，方可结算。四、农六师兵团医保相关政策参保人员转诊、转院、转外地就医实行审批制度。定点医疗机构转诊、转院实行逐级转诊、转院会诊制度。转院转诊条件：(1)、多次检查会诊，诊断不明的疑难病症。(2)、因需要做专项检查或特殊治疗，而本院无此项设备或未开展此项业务。(3)、危重病员病情严重，有必要转院救治的。农六师兵团医保需转院的患者不允许转往昌吉州、中医院，直接转往自治区定点医院。五、农六师兵团居民医保相关政策接诊范围：军户农场所有参保居民昌吉市区居住且办理异地居住手续的农六师参保居民。五、农六师兵团居民医保相关政策接诊要求：如需住院的患者，必须经门诊医生接诊后有相关的门诊检查，合理的入院指征，方可办理入院手续。（必须严把入院关）军户农场参保居民在我院住院，必须持有军户医院的转院申请单方可在我院办理入院手续。（急诊除外）办理异地居住手续的参保人员可以直接住院。五、农六师兵团居民医保相关政策我院统筹基金支付住院医疗费的起伏线标准：二级医院起伏线标准为400元；年度内多次住院的逐次下降100元，直至零。报销比例为70%，自费费用不报。年