0胃肠道穿孔

胃肠外科消化管是一条起自口腔延续为咽、食管、胃、小肠、大肠、终于肛门的很长的肌性管道，包括口腔、咽、食管、胃、小肠（十二指肠、空肠、回肠）和大肠（盲肠、结肠、直肠）等部。人为将消化道分为上、下消化道，上消化道由口腔、咽、食管、胃、十二指肠组成。下消化道由空肠、回肠和大肠组成。消化道解剖图有长期慢性胃、十二指肠溃疡病史。多发生在十二指肠的球部。（主要原因）在饱餐、酗酒、进食刺激性食物或粗糙的食物时。剧烈的咳嗽，腹压增高后。服用某些药物：如利血平、激素等。胃肠道穿孔常继发于溃疡、创伤破裂、炎症及肿瘤，其中胃十二指肠溃疡为穿孔最常见的原因。创伤破裂通常发生于肠管。创伤破裂通常发生于肠管，多由闭合性损伤引起。肿瘤穿孔是因肿瘤坏死，以及肿瘤引起局限性肠炎、坏死性肠炎以及溃疡性结肠炎也可造成肠穿孔。胃十二指肠溃疡穿孔多发生在前壁，穿孔直径一般为0．5cm。穿孔的同时胃十二指肠内的气体和内容物流入腹腔，引起气腹和急性腹膜炎。慢性穿孔多发生在后壁，穿透前浆膜与附近组织器官粘连，有时溃疡虽很深，但内容物不流入腹腔。由于小肠肠曲彼此紧靠，穿孔后纤维蛋白沉着，相互粘连而穿孔很快被封闭，且小肠气体少，故小肠内容物流出少，也较少造成气腹。结肠气体量较多，穿孔后易导致气腹和局限性或全腹膜炎。临床特点是起病骤然，膜刺激症状。上消化道穿孔的临床表现：细菌随胃内容物进入腹腔，引起弥漫性腹膜炎，表现为剧烈腹痛腹肌紧张板状复。1.腹痛突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。2.休克症状穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。3.恶心、呕吐约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。4.其他症状发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现1.非手术治疗病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。①持续胃肠减压；②维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持；③静脉应用抑酸剂；④全身应用广谱抗生素；⑤严密观察病情变化。2.手术治疗（1）穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严重疾病，穿孔时间长超过8-12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，估计根治手术风险大者。（2）根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在8-12小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，无重要脏器并存疾病者。主要术式有胃大部切除术，穿孔修补加壁迷走神经切断术等。X线检查：主要表现为气腹、腹液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气等征象。腹部透视及立位腹部平片典型征象：为膈下游离气体，表现为双侧膈下线条状或新月状透亮影，边界清楚，其上缘为光滑整齐的膈肌，下缘分别为肝、脾上缘。大量气腹时可见双膈位置升高，内脏下移，有时衬托出肝、脾、胃等脏器的外形轮廓。X线腹部平片出现气腹后首先应排除非胃肠。还应注意虽然穿孔但无气腹。在X线检查中，以游离气腹最重要。应注意几种情况：①胃、十二指肠球部及结肠，正常时可以有气体，因此穿孔后大都有游离气腹征象；②小肠及阑尾，正常时一般无气体，穿孔后很少有游离气腹征象；③胃后壁溃疡穿孔，胃内气体可进入小网膜囊，如网膜孔不通畅，气体则局限在网膜囊内，立位照片于中腹显示气腔或气液腔，即网膜囊上隐窝充气，而气体并不进入大腹腔；④腹膜间位或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，气体进入肾旁前间隙，还可进入腹膜后其他间隙，出现腹膜后间隙充气征象，而腹腔内并无游离气体。因此，没有游离气腹征象并不能排除胃肠道穿孔。腹腔内积液及气液征象：是胃肠穿孔后，胃肠内容物进入腹腔引起的化学性和细菌性腹膜炎征象，还可使相邻胁腹脂线变模糊、肠曲反应性淤积、肠麻痹等征象。这些征象是继发腹膜炎表现，原发腹膜炎无气腹征象。假气腹（相似平片上有些表现酷似气腹）：1、间位结肠2、充气扩大的肠管互相重叠（双壁征）3、腹腔和胸腔脓肿4、胃十二指肠大的憩室影、胃扩张5、膈疝、横隔不平滑。CT检查：胃肠穿孔后腹腔积液，CT检查可确认积液以及积液的部位和量，特别是能显示少量积液。如横结肠系膜上方的腹腔积液最初位于肝后下间隙内，居肝右叶后内侧与右肾之间，是横结肠系膜上方腹腔最低处，表现为围绕肝右叶后内缘的水样密度。横结肠系膜下方的积液，早期位于盆腔的膀胱直肠陷窝或子宫直肠陷窝内，表现为边界清晰水样密度，其后可延伸至结肠旁沟内。大量积液时，小肠漂浮，集中在前腹部，这时低密度脂肪性的肠系膜在周围腹水衬托下可清楚显示。而小网膜囊积液于胃体后壁与胰腺之间呈水样低密度区，大量积液时，脾胃韧带受推移。胃肠道穿孔以胃、十二指肠溃疡穿孔最常见。穿孔穿入腹膜腔内时，主要出现气腹、腹液、腹脂线异常以及麻痹性肠胀气等影像征象。一般不难诊断。胃前壁穿孔在腹膜腔内形成游离性气体，但要注意后壁穿孔的气体局限于小网膜囊内；腹膜间位或腹膜后空腔器官向腹膜后间隙穿孔，气体进入并积存于肾旁前间隙及腹膜后其他间隙，而腹腔内并无游离气体。因此，没有游离气腹并不能排除胃肠穿孔。继发腹膜炎征象，主要是腹液、邻近胁腹脂线变模糊、邻近肠曲反应性淤积及肠麻痹，对诊断也有一定价值。原发性腹膜炎无气腹征象，可与胃肠穿孔所致腹膜炎区分。总之，胃肠道穿孔以X线透视、腹部平片检查为主，结合临床症状、体征和发病经过，易明确诊断。CT检查则主要用于检查胃肠道穿孔后的并发症。1.非手术治疗病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。①持续胃肠减压；②维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持；③静脉应用抑酸剂；④全身应用广谱抗生素；⑤严密观察病情变化。2.手术治疗（1）穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严重疾病，穿孔时间长超过8-12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，估计根治手术风险大者。（2）根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在8-12小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，无重要脏器并存疾病者。主要术式有胃大部切除术，穿孔修补加壁迷走神经切断术等。患者因宫颈癌术后3年，骨转移放化疗后一年，2016-05-30入住放疗科，患者化疗期间06-05患者诉腹痛，查腹部立位片：腹部气液平，左膈下游离气体。请胃肠外科急会诊，11:40转入我科继续治疗。遵医嘱予一级，禁食，胃肠减压，完善术前准备，在急诊全麻下行小肠部分切除+肠粘连松解术+肠单腔造口术。术后入ICU监护，于06月06日15:00返回病房。患者神志清楚，予一级，禁食，心电监护应用。胃肠减压管置入长度为45cm，引出淡褐性液体；腹腔黎氏冲洗管一根冲洗畅，引出淡黄色液体。尿管在位，色淡黄。各管道均固定在位，引流通畅。导管评分为4分；疼痛评分为2分，可耐受，持续镇痛泵应用，泵入畅。造口在位，造口周围黏膜红润，血运良好，予造口袋应用，引出黄色稀水便。遵医嘱予抗感染、补液、营养支持对症处理。现患者术后第20天，病情平稳，腹腔冲洗管已顺利拔除，患者下床活动无不适。1、焦虑--与担心手术愈后有关2、生命体征改变--与手术创伤有关3、潜在胃肠减压管效能降低--与胃肠减压管有效负压、扭曲、脱出等因素有关4、潜在出血——与手术创伤有关5、有体液不足的危险--与术后引流液过多、禁食有关6.潜在引流管效能降低-与引流管数量多，易受压、扭曲、脱出等因素有关7、静脉炎发生的可能-与应用高渗性消肿药物及镇痛泵有关。8、疼痛--与手术创伤有关9.安全防护知识缺乏10.生活自理能力重度缺陷（MBI评分10分）——与术后体质虚弱有关11.鼻咽部不适--与置入胃管有关12.清理呼吸道无效--与术后切口疼痛及排痰无力有关13.排尿模式改变--与留置尿管有关14.自我形象紊—与排便模式改变有关15.潜在营养失调--与禁食及引流液过多有关16电解质紊乱——与血钾低有关17.早期肢体功能锻炼知识缺乏18.潜在深静脉血栓的形成-与手术创伤及活动量少有关19.舒适度的改变--与手术有关20.活动无耐力--与手术创伤有关21、康复知识缺乏—与缺乏信息来源1.成功案例，树立战胜疾病的信心。2、与家属沟通，关心患者，增强患者信心。3.遵医嘱心电监护，严密监测生命体征。4、备齐抢救药品、器材使其处于完好备用状态，以备急用。5、按时测量体温、脉搏、血压异常时及时发现并处理。6、保持呼吸道通畅，吸氧3升/分，监测氧饱和度。7、做好鼻腔、咽喉部及口腔护理。8、每日更换减压器，记录引流物的颜色、性质和量。9、给予妥善二次固定，防止脱出。10、保持有效的负压,负压维持在-6.6kPa(-50mmHg),防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。11、注意观察生命体征。12.及时静脉应用止血药物。13.注意观察引流液颜色，性质，量的变化。14.注意观察切口敷料有无渗出现象。15观察和记录出入量。16生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压。17、皮肤弹性、干湿度和温度；口唇颜色和干燥程度及意识情况。18密切观察切口有无渗血、渗液以及引流液的颜色、性质、量，发现异常及时处理。19.每天更换引流袋，严格记录引流液的颜色、量、性质.20.评分大于三分时通知医生，遵医嘱用药。21.协助患者半卧床休息，减轻腹部张力。22.有效使用镇痛泵，必要时遵医嘱给药[2]23、转移患者注意力，如听音乐聊天等方式，指导病人深呼吸及放松。减轻患者疼痛。24.告知腹腔冲洗管，皮下引流管，胃肠减压管，氧气吸入、留置静脉导管、镇痛泵及尿管的使用目的及注意事项。25.讲解用氧安全及各管道的目的及意义。26、妥善固定各管道，规范二次固定。27嘱患者肢体活动时防牵拉管道。28根据巴塞尔评估指数及时提供自理能力补偿。29.协助患者温开水漱口，更换病员服。30、加强巡视，及时满足患者的生活需要。36、留陪人一名，给予必要的生活照顾。37将传呼器及常用生活物品放在患者易取之处。38在病情允许的情况下鼓励并指导病人做力所能及的事情，逐渐恢复自理能力.39.改善鼻贴的使用方法，妥善固定，减轻鼻胃管对鼻孔边缘皮肤的压迫，40.心理舒适护理，提高患者主动配合及适应能力。41.必要时鼻腔内滴注石蜡油。减轻管道对鼻腔的摩擦力。42.讲述有效咳痰的目的及重要性，取得患者及家属配合。43.指导患者掌握咳痰技巧。协助患者排痰。44、给予定时翻身拍背。45、雾化吸入每日两次，指导患者深呼吸。46、指导协助患者有效咳嗽[3]及保护切口，避免咳嗽时震动切口引起疼痛。47妥善固定尿管，防止逆流。48注意观察尿液颜色、性质、量。如有异常及时处理。49.教会患者做足泵运动。弓桥等床上功能锻炼。指导患者做些简单的床上活动，如泵踝运动，翻身等两小时一次。50.指导并示范锻炼方法，并鼓励患者下床活动。51.安慰患者，增强心理耐受性。52.讲解引流管的重要性，取得患者的配合。53.指导及协助患者按要求活动。1、术后鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动的恢复，多食粗纤维饮食，保持大便通畅。必要时遵医嘱使用缓泻剂。告知患者早期下床活动可以减少静脉血栓及肠梗阻的发生。2、出院健康教育：1.保持心情舒畅，适当放松，缓解生活及工作中的压力。2.注意劳逸结合，3个月内避免重体力劳动。3.少食多餐，进食规律，术后一个月内每日进食5~6餐，3~6个月内恢每日3餐。4.适量运动，以提高机体免疫力。5.定期复查。谢谢！