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4.肝病面容（hepaticfacies）面颊瘦削，面色灰褐，面部可有褐色色素沉着，有时可见蜘蛛痣。见于慢性肝脏疾病。病毒性肝炎病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。按病原学分类目前有甲型肝炎（hepatitisA）、乙型肝炎（hepatitisB）、丙型肝炎（hepatitisC）、丁型肝炎（hepatitisD）和戊型肝炎（hepatitisE）。各型病毒性肝炎临床表现相似，以疲乏、食欲减退、厌油、肝大、肝功能异常为主，部分病例出现黄疸。甲型1和戊型5经粪-口途径传播，主要表现为急性肝炎；乙型、丙型、丁型主要经血液、体液等胃肠外途径传播，大部分患者呈慢性感染，少数病例可发展为肝硬化和肝细胞癌。【病原学】HAVHBVHCVHDVHEV基因组ssRNA7.4kbdsDNA3.2kbssRNA9.4kbssRNA1.78kbssRNA7.5kb分科分属小RNA病毒科嗜肝RNA病毒属嗜肝病毒科黄病毒科丙型肝炎病毒属沙粒病毒科δ病毒属野田村病毒科戊肝病毒属大小27nm,球42nm,球55nm,球形36nm,球形33nm,球形形态形形抵抗力强强弱？？病毒性肝炎的病原体是肝炎病毒，目前已证实甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒是病毒性肝炎的致病因子。GB病毒-C（GBvirus-C，GBV-C）（庚型肝炎病毒）、输血传播病毒（transfusiontransmittedvirus，TTV）、Sen病毒（Senvirus，SENV）等是否引起病毒性肝炎未有定论，亦不排除仍有未发现的肝炎病毒存在。一些病毒如巨细胞病毒CMV、EB病毒、单纯疱疹病毒、风疹病毒RV、黄热病毒YFV、严重急性呼吸综合征（SARS）冠状病毒等感染亦可引起肝脏炎症，但这类病毒所致的肝炎是全身感染的一部分，不包括在“病毒性肝炎”的范畴内。（一）甲型肝炎病毒HAV直径27~28nm，无包膜，球形，内含单正股线状RNA。HAV只有1个血清型和1个抗原抗体系统。IgM型抗体仅存在与起病后3～6个月之内，是近期感染的标志。IgG型抗体可保存多年，是既往感染的标志。甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，HAV）是1973年由Feinstone等应用免疫电镜方法在急性肝炎病人的粪便中发现的，1987年获得HAV全长核苷酸序列。1981年HAV归类为肠道病毒属72型，但由于其在生化、生物物理和分子生物学的特征与肠道病毒有所不同，1993年将HAV归类于微小RNA病毒科（picornaviridae）中的嗜肝RNA病毒属（heparnavirus），该属仅有HAV一个种。HAV是一种直径27～32nm（纳米）大小的20面对称体颗粒，表面有32个亚单位结构，称为壳粒。HAV无包膜，电子显微镜下可见有实心的和空心的两种颗粒，实心颗粒为完整的HAV，有传染性；空心颗粒为未成熟的不含RNA的颗粒，有蛋白衣壳，具有抗原性，但无传染性。HAV基因组为单股线状RNA，全长为7478个核苷酸。根据核苷酸序列的同源性，可将HAV分为7个基因型，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ型来自人类，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型来自猿猴。目前我国已分离的HAV均为Ⅰ型。在血清型方面，能感染人的血清型只有1个，因此只有1个抗原抗体系统，感染后可产生IgM型和IgG型抗体。HAV对外界抵抗力较强，耐酸碱，室温下可存活1周，干粪中25℃能存活30天，在贝壳类动物、污水、淡水、海水、泥土中能存活数月。加热60℃30分钟仍具有传染性，80℃5分钟或100℃1分钟才能完全灭活，在－20℃～－70℃数年后仍有感染力，在甘油内－80℃可长期保存。对有机溶剂较为耐受，在4℃20％乙醚中放置24小时仍稳定，对甲醛、氯等消毒剂及紫外线敏感。许多灵长类动物，如黑猩猩、狨猴、狒狒、恒河猴、猕猴、短尾猴等均对HAV易感。1979年Provost等在狨猴原代肝细胞中培养HAV获得成功。目前体外培养主要用亚历山大（Alexander）肝癌细胞、二倍体成纤维细胞、猴肾细胞等，细胞培养中HAV生长复制缓慢，滴度低，很少释放到细胞外，一般不引起细胞病变，经多次传代后，HAV的致病性大大减弱甚至消失，据此已制备出HAV减毒活疫苗。（二）乙型肝炎病毒1965年Blumberg等首次报道澳大利亚抗原，1967年Krugman等发现澳大利亚抗原与肝炎有关，故称其为肝炎相关抗原（hepatitisassociatedantigen，HAA），1972年世界卫生组织（WHO）将其定名为乙型肝炎表面抗原（hepatitisBsurfaceantigen，HBsAg）。1970年Dane等在电镜下发现乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）完整颗粒，称为Dane颗粒。1979年Galibert测定了HBV全基因组序列。HBV是嗜肝DNA病毒科（hepadnavirus）正嗜肝DNA病毒属（orthohepadnavirus）的一员，该属其他成员包括土拨鼠肝炎病毒（woodchuckhepatitisvirus，WHV）及地松鼠肝炎病毒（groundsquirrelhepatitisvirus，GSHV）。1.形态及生物学特性在电镜下观察，HBV感染者血清中存在三种形式的颗粒：①大球形颗粒，又名Dane颗粒，为完整的HBV颗粒，直径42nm，由包膜与核壳组成，包膜为脂蛋白，厚7nm，内含HBsAg、糖蛋白与细胞脂质；核心直径27nm，内含环状双股DNA、DNA聚合酶、核心蛋白；②小球形颗粒，直径22nm；③丝状或核状颗粒，直径22nm，长100～1000nm。后两种颗粒由HBsAg组成，为空心包膜，不含核酸。血清中一般情况下小球形颗粒最多，Dane颗粒最少。HBV的抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受。在37℃可存活7天，56℃6小时，—20℃可保存20年。100℃10分钟或65℃10小时可使HBV传染性消失，对0.2％新洁尔灭及0.5％过氧乙酸敏感。对HBV易感的动物很局限，黑猩猩是较理想的动物模型。体外培养HBV尚未取得满意效果，通过HBVDNA转染获得的肝癌细胞系（如HepG2.2.15）是目前较常用的细胞模型，它可支持完整病毒的复制和病毒蛋白的分泌。2.基因组结构及编码蛋白HBV基因组结构独特而精密，由不完全的环状双链DNA组成，两条链长度不等，长链（负链）约含3200个碱基对（bp），短链（正链）的长度可变，相当于长链的50％～80％。HBV基因组中4个开放性读框（openreadingframe，ORF）均位于长链，分别是S区、D区、P区和X区，其中S区完全嵌合于P区内，C区、X区和P区部分相互重叠，ORF重叠的结果是使HBV基因组利用率高达150％。见图3-1-1。包膜S区编码前S1蛋白（pre-S1），前S2蛋白（pre-S2）及HBsAg。前S蛋白有很强的免疫原性。HBsAg的抗原性较复杂，有一个属特异性的共同抗原决定簇“a”和至少两个亚型决定簇“d/y”和“w/r”，据此将HBsAg分为多个亚型，主要亚型是adw，adr，ayw和ayr。各地区的亚型分布有所不同，我国长江以北adr占优势，长江以南adr和adw混存。根据HBsAg抗原性进行的分型与基因分型并不完全一致，分型在流行病学上有一定意义。核心+分泌C区由前C基因和C基因组成，前C基因开始编码的蛋白质经加工后分泌到细胞外即为乙型肝炎E抗原（hepatitisBeantigenHBeAg），C基因开始编码的蛋白质为乙型肝炎核心抗原（hepatitisBcoreantigen，HBcAg）。在HBV感染者中，前C基因1896位核苷酸是最常发生变异的位点之一，变异后导致蛋白表达终止，不能产生HBeAg，形成HBeAg阴性的前C区变异株。P区是最跃的ORF，编码多种功能蛋白，包括反转录酶/DNA聚合酶、RNA酶H等，参与HBV的复制。X区编码X蛋白，即HBxAg（hepatitisBxantigen），X蛋白能激活多种调控基因，促进HBV或其他病毒（如艾滋病病毒）的复制。另外，HBxAg在原发性肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）的发生中可能起重要作用。图3-1-1HBV基因组结构及编码蛋白HBV基因组易突变，S基因突变可引起HBsAg亚型改变及HBsAg阴性的HBV感染，前C区及C区启动子变异可引起HBeAg阴性的HBV感染，C区突变可致抗HBc阴性的HBV感染，P区突变可导致复制缺陷或复制水平的降低。根据基因组序列的差异可将HBV分为A、B、C、D、E、F、G等基因型。HBV基因组变异除了影响血清学指标的检测外，可能与疫苗接种失败、肝炎慢性化、重型肝炎和HCC的发生等有关。（三）丙型肝炎病毒HCV在血液中浓度极低，未能在电镜下直接观察到HCV病毒颗粒，但可观察到基本相似的HCV病毒样颗粒（virus-likeparticles,VLPs）。丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus，HCV）是1989年经分子克隆技术发现的，归为黄病毒科（flaviviridae）丙型肝炎病毒属。HCV是一种真径30～60nm的球形颗粒，外有脂质外壳、囊膜和棘突结构，内有由核心蛋白和核酸组成的核衣壳。HCV基因组为单股正链RNA，全长约9.4kb（千碱基），基因组两侧分别为5＇和3＇非编码区，中间为ORF，编码区从5＇端依次为核心蛋白区（C），包膜蛋白区（E1，E2/NS1），非结构蛋白区（NS2，NS3，NS4，NS5）。C区编码的核心蛋白与核酸结合组成核衣壳。E1、E2/NS1区编码的包膜蛋白为病毒外壳主要成分，可能含有与肝细胞结合的表位，推测其可刺激机体产生保护性抗体。NS3基因区编码螺旋酶和蛋白酶，NS3蛋白具有强免疫原性，可刺激机体产生抗体，在临床诊断上有重要价值。NS5区编码依赖RNA的RNA多聚酶，在病毒复制中起重要作用。HCV基因组具有显著的异质性，同一基因组不同区段变异程度有显著差别。E2/NS1区变异程度最大，此区含有两个高变区（HVR1/HVR2）。同一病例存在准种（quasispecies），即HCV感染宿主后，经一定时期，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群。根据基因序列的差异，目前可将HCV分为6个不同的基因型，同一基因型中可再分为不同亚型。基因型分布具有明显地域性，我国以1b型为主。HCV对有机溶剂敏感，如10％氯仿可杀灭HCV。血清经100℃5分钟或60℃10小时或1/1000福尔马林37℃6小时熏蒸等均可使HCV传染性丧失，血制品中的HCV可用干热80℃72小时或加变性剂使之灭活。黑猩猩对HCV易感，是较好的动物模型。体外细胞培养非常困难，尚无较满意结果。（四）丁型肝炎病毒1977年在HBsAg阳性肝组织标本中发现δ因子，1983年命名为丁型肝炎病毒（hepatitisDvirus，HDV）。HDV呈球形，直径35～37nm。HDV是一种缺陷病毒，其复制、表达抗原及引起肝损害需要HBV的辅佐。核心：病毒基因组和抗原所组成的核糖核蛋白体包膜：嗜肝DNA病毒表面抗原（人类为HBsAg）HDV基因组为单股环状闭合负链RNA，长1679bp，其二级结构具有核酶（ribozyme）活性，能进行自身切割和连接。HDAg是HDV惟一的抗原成分，因此HDV仅有一个血清型。黑猩猩和美洲土拨鼠为易感动物。（五）戊型肝炎病毒HEV病毒颗粒呈球状，无包膜，表面不规则，直径27-34nm，在胞浆中装配，呈晶格状排列，可形成包涵体。1983年采用免疫电镜在病人粪便中观察到戊型肝炎病毒（hepatitisEvirus，HEV）颗粒，1989年通过分子克隆技术获得HEVcDNA。现认为HEV是α病毒亚组（alphavirussubgroup）的成员。HEV为二十面对称体圆球形颗粒，无包膜，直径27～34nm。HEV基因组为单股正链RNA，全长7.2～7.6kb，含3个ORF。HEV至少有两个基因型，分别以HEV缅甸株和HEV墨西哥株作为代表，从中国分离的HEV株与缅甸株同源性较大