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附件1中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告患者姓名*：（患儿家长姓名：）身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□性别*：□男□女出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄（单位：□岁□月□天）工作单位：联系电话：病人属于*：□本县市区□本市其他县市区□本省其它地市□其它省□港澳台□外籍现住址（详填）*：省市县（区）乡镇（街道）村（门牌号）患者职业*：□幼托机构；□散居儿童；□学生（大、中、小学）；□教师；□保育员及保姆；□餐饮食品业；□公共场所服务员；□商务服务；□医务人员；□工人；□民工；□农民；□牧民；□渔（船）民；□海员及长途驾驶员；□干部职员；□离退人员；□家务及待业；□不详；□其他（）发病日期*：年月日（病原携带者填写诊断日期）诊断日期*：年月日时死亡日期：年月日病例分类*：（1）□临床诊断病例□实验室确诊病例□疑似病例□病原携带者□阳性检测（2）□急性□慢性□未分类甲类传染病*：□鼠疫□霍乱乙类传染病*：□传染病非典型肺炎□艾滋病（□HIV）病毒性肝炎（□甲型□乙型□丙型□戊型□未分型□脊髓灰质炎□人感染高致病性禽流感□麻疹□流行性出血热□狂犬病□流行性乙型脑炎□登革热炭疽（□肺炭疽□皮肤炭疽□未分型）痢疾（□细菌性□阿米巴性）肺结核（□涂阳□菌阴□未痰检□仅培阳）伤寒＋副伤寒（□伤寒□副伤寒）□流行性脑脊髓膜炎□百日咳□白喉□新生儿破伤风□猩红热□布鲁氏菌病□淋病梅毒（□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□胎传□隐性）□钩端螺旋体病□血吸虫疟疾（□间日疟□恶性疟□未分型）丙类传染病*：□流行性感冒□流行性腮腺炎□风疹□急性出血性结膜炎□麻风病□流行性和地方性斑疹伤寒□黑热病□包虫病□丝虫病□除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病其它法定管理以及重点监测传染病：密切接触者有无相同症状*：□无□有订正病名：退卡原因：报告单位：联系电话：报告医生：填卡日期：年月日备注：附加信息，必填项是否第一次被诊断为乙肝？□否□是最早检出HBsAg阳性距目前：□超过6个月；□未超过6个月；□不详临床症状与体征：□发热□疲乏无力□食欲减退/恶心/厌油□黄疸□肝区疼痛本次检测结果：谷丙转氨酶（ALT）□正常□异常（U/L）□未检测血清胆红素（TBIL）□正常□异常（umol/L）□未检测抗-HAVIgM：□阴性□阳性□未检测HBsAg：□阴性□阳性□未检测抗-HBcIgM：□阴性□阳性□未检测HBV-DNA：Copy/ml是否曾接种乙肝疫苗？□是，则接种剂次；□否；□不详是否曾进行抗乙肝病毒治疗？□是（请填写下表）；□否；□不详药品名称剂量用法开始时间终止时间是否耐药①是；②否；③不详①是；②否；③不详①是；②否；③不详乙型肝炎专用（2011年修订）《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编号：由责任报告单位按年度编制并填写。报卡类别：初诊病例及初诊死亡的病例直接标识“初次报告”。对已填报过卡片的传染病病人，在订正诊断或因传染病发生死亡时，必须再次填报，标识“订正报告”：其中，死亡病例的报告须是因患传染病死亡的病例，患传染病但因意外或因非传染病死亡时，不需填报传染病报告卡。患者姓名：填写患者的真实姓名（性病/AIDS等在网络直报时，可填写报告单位能识别的代号）。家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。身份证号，尽可能填写。性别：填写社会性别。出生日期：应详细填写出生年月日（公历）。其中，不满1个月新生儿不填写出生日期。实足年龄/年龄单位：出生日期与实足年龄，只选择填写其中一项。出生日期不详时才填写实足年龄并选择年龄单位。大于等于1个月、不满1周岁的，按月龄填写，年龄单位选择“月”；不满1个月的只填写日龄，年龄单位选择“日”。工作单位：填写患者发病时所在工作单位的名称（含农民工）；学生（托幼儿童）填发病时所在学校（托幼机构）及班级名称；无“工作单位”者填写“无”。联系电话：填写可与患者保持联系的电话号码。病人属于：用于标识患者常住地址（居住时间≥6月）与报告单位的相对位置，共有以下6种选择情况，诊治医生根据具体情况，在相应的类别前划“√”。1本县区：指病人为本地（县、区）常住居民。2本市其它县区：指病人为本市其他县（区）的常住居民。3本省其它地市：指病人为本省其他地（市）的常住居民。4其它省：指病人为其他省的常住居民。5港澳台：指病人为港澳台居民。6外籍：指病人为外籍居民。现住址：指病例发病时实际居住的地址，可以是家庭地址，也可以是寄宿地址或宾馆、旅店。应详细填写到村民组（门牌号）。病例如有一处以上住址时，应填写患病期间能上门随访到的住址。如献血员不能提供本人现住地址，则填写该采血机构地址。患者职业：在相应的职业名前划“√”，若病人的职业同时符合卡中一种以上职业时选择原则是1选择主要职业；2选择与该病发生和传播关系密切的职业。未列入本卡的职业需填写在“其它”项中，如警察、飞行员、军人等。有些特殊人群如劳教人员、和尚、道士和乞丐等，虽不属职业，也可填写在“其它”项中。个体经营者应根据其经营活动的行业，选择相应的职业。新生儿破伤风病例的职业按以下方式选择：1出生场所为医院时选择“其它”；2出生在其它场所时选择“散居儿童”。病例分类：在相应的类别前划“√”。乙型肝炎、血吸虫病例根据所作出的“急性”或“慢性”诊断进行相应的填写；对“急性”或“慢性”诊断不明确的，可不填写，按“未分类”录入。实验室确诊病例：某种诊断方法对某种疾病的诊断有特异性，如病原学诊断、血清学诊断等，用这些方法确诊时选择。疑似病例、临床诊断病例、实验室诊断病例、病原携带者、阳性检测（仅供中心血站填写）。临床诊断病例：医生根据病人症状、体征和一般非特异性检查（如查体、血常规检查、尿常规检查、X线检查等），作出诊断时选择。疑似病例：医生根据病人症状、体征和一般非特异性检查（如查体、血常规检查、尿常规检查、X线检查等），不能作出诊断时选择。病原携带者：责任报告单位的实验室或在健康体检过程中检出传染病病原，但受检者无明显症状、体征时选择。阳性检测：采供血机构报告填写献血员阳性检测结果。发病日期：填写病人在本次就诊疾病开始出现症状的日期。不明确时，填就诊日期。病原携带者填写初次检出日期或就诊日期。采供血机构报告填写献血员鲜血日期。诊断日期：初次报告时，填写初诊的日期。订正报告时，如由疑似病例订正为确诊病例、一种传染病订正为另一种传染病、传染病的一个病种订正为另一个病种（如肺结核由“未痰检”订正为“菌阳”时），填写确诊的日期；同一病种由临床诊断订正为实验室确诊，仍填写初诊的日期。诊断日期不得早于发病日期。死亡日期：法定传染病死亡病例或死亡订正时填写。疾病名称：在做出诊断的病名前打√。其他法定管理以及重点监测传染病：指卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病，省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病，其它暴发、流行或原因不明的传染病。填写该病种名称。或填写不明原因传染病和新发传染病名称。订正病名：填写订正前所报告的疾病名称。退卡原因：网络直报人员或县级疾病预防控制机构疫情管理人员填写卡片填报不合格原因。报告单位：填写诊断传染病病例并报出传染病报告卡的单位。报告医生：填写做出诊断的医生姓名。填卡日期：填报本卡的日期。备注：填写以上各项内容不能涵盖且需特别注明的信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名、传染病病例（含疑似病例及病原携带者）订正为其它疾病的说明等。注：报告卡项目中带“*”部分为必填项目。病人同时患两种或两种以上传染病时应分别报卡。《传染病报告卡》须使用钢笔或圆珠笔填写，内容完整、准确，字迹工整、清楚。