102014糖皮质激素专家共识--内部学习使用.

糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识上海第二医学院附属瑞金医院俞善昌要点糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用吸入型糖皮质激素的疗效和安全性吸入疗法概述及常用给药技术吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法1,2雾化吸入是常用的吸入给药方式之一1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志.2008,46(10):745-753.2.洪建国.吸入装置的研究进展[M]//林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.北京：人民卫生出版社.2008:206-216.3.Sbirlea-ApiouG,etal.Depositionmechanicsofpharmaceuticalparticlesinhumanairways[M]//HickeyAJ.InhalationAerosols.NewYork:InformaHealthcareUSA,2007:1-30.直径1~5μm的药雾微粒最为适宜0.5μm的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时，90％药雾微粒又可随呼气排出于体外5μm的微粒，则绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内吸入药雾微粒的形态也影响药物在气道内的分布,如雾化吸入布地奈德混悬液(Budesonideinhalationsuspension,BIS)时呈不规则形状的药雾微粒更易进入下呼吸道3。不同吸入给药方式的装置pMDI(气雾剂)pMDI+储雾罐DPI(干粉剂)Nebulizer(雾化器)喷射雾化器超声雾化器滤网式（mesh）雾化若欲善其事,必先利其器.雾化吸入对患者的配合性,协同性要求少DolovichMB,AhrensRC,HessDR,etal.DeviceSelectionandOutcomesofAerosolTherapy:Evidence-BasedGuidelines:AmericanCollegeofChestPhysicians/AmericanCollegeofAsthma,Allergy,andImmunologyChest,2005,127:335-371.与其他吸入装置相比，雾化吸入：对患者协同性要求少潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整剂量不释放CFC可同时辅助供氧可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）051015202530储雾罐+MDI雾化器与储雾罐+MDI相比,使用雾化器更易操作总错误率（%）主要错误率（%）24.815.915.68.5P0.001P0.001在154例1-6岁的哮喘患儿中调查吸入疗法的使用情况,其中储雾罐+MDI组110例雾化吸入组44例，结果表明，雾化吸入装置使用正确率更高WelchMJ,etal.EvaluationofInhalerDeviceTechniqueinCaregiversofYoungChildrenwithAsthma.PediatricAllergy,Immunology,andPulmonology,2010,23(2):113-120.哮喘再发风险的风险比95%可信区间相对风险降低雾化吸入布地奈德治疗vs其他非雾化方式吸入激素治疗0.470.28-0.7853%在因哮喘导致急诊或住院的哮喘患儿(年龄≤8岁)中，非雾化方式吸入糖皮质激素相比，雾化吸入布地奈德混悬液显著降低哮喘再发风险一项纵向回顾性研究纳入10176例急诊或住院的哮喘患儿,回顾性调查其过去6个月的用药情况并记录收治后30天内的用药情况,并据此分组,观察31-180天内患者再次急诊或住院的风险.结果表明,在因哮喘导致急诊或住院的哮喘患儿(年龄≤8岁)中,与其他哮喘治疗药物和非雾化方式吸入糖皮质激素相比,雾化吸入布地奈德混悬液治疗与哮喘再发风险的显著降低相关。McLaughlinT,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion,2007,23(6):1319–1328.要点糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用吸入型糖皮质激素的疗效和安全性吸入疗法概述及常用给药技术常用吸入型糖皮质激素的药理学指标水溶性(μg/ml)相对受体亲和力局部相对变白效能血浆半衰期（h）组织分布容积（L/kg）清除率（L/kg）首过代谢后活性药物比例（%)二丙酸倍氯米松0.10.4*0.60.1---布地奈德141*12.3-2.82.7-4.30.9-1.46-13氟替卡松0.042.3**13.7-14.43.7-8.90.9-1.31氟尼缩松1000.2*0.31.61.81.021曲安奈德400.5***0.41.52.11.222PedersenS,etal.Acomparisonoftheefficacyandsafetyofinhaledcorticosteroidsinasthma.Allergy,1997,52(Suppl39):1-34.*：在人体肺组织，**：在大鼠胸腺，***：在大鼠骨骼肌，-：无发表的资料全身吸收溶解布地奈德具有适当的水溶性和脂溶性可在气道中先快速溶解于粘液,后即透过细胞膜EdsbäckerSetal.Airwayselectivity:anupdateofpharmacokineticfactorsaffectinglocalandsystemicdispositionofinhaledsteroids.BasicClinPharmacolToxicol.2006;98:523-36黏液纤毛转运代谢与受体相互作用保留摄取气道动力学全身吸收沉积水溶性脂溶性ASL:黏液毯细胞膜布地奈德吸入后在气道中沉积,一部分被黏液的纤毛转运,一部分溶解在黏液中.布地奈德具有适宜的水溶性,能够溶解于黏液,快速通过黏液毯,同时,布地奈德还具有适当的脂溶性,可快速透过细胞膜,从而到达气道组织的炎症细胞内,发挥抗炎作用。布地奈德布地奈德细胞核脂解作用酯化作用布地奈德复合物无活性糖皮质激素受体细胞膜长链脂肪酸布地奈德独特的酯化作用可延长药物在气道潴留时间BrattsandRetal.Theroleofintracellularesterificationinbudesonideonce-dailydosingandairwayselectivity.ClinTher.2003;25:C28-41吸入型糖皮质激素是目前最有效的抗气道炎症药物药物类型吸入型糖皮质激素白三烯受体拮抗剂β2受体激动剂控制炎症+++降低气道高反应性++++#舒张支气管+*+++++显著+轻微—无*长期使用#气道稳定性效应表中三类药物对炎症,气道高反应性和支气管舒张的相对效应1CurrieGP,etal.QJM.2005;98(3):171-182+与孟鲁司特比较，ICS可显著降低哮喘患者急性发作风险需要使用全身激素的急性加重的风险Castro-RodriguezGA,etal.Theroleofinhaledcorticosteroidsandmontelukastinchildrenwithmild–moderateasthma:resultsofasystematicreviewwithmeta-analysis.ArchDisChild,2010,95:365–370.在1996年1月-2009年11月发表的18项前瞻性随机对照试验比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特用于治疗轻中度持续性哮喘患者的疗效，其中有7篇研究比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特治疗组需要使用全身激素的急性发作风险的差异。结果表明，与孟鲁司特相比，吸入糖皮质激素可显著降低需要使用全身激素的急性发作风险（RR=0.83，P=0.01）。2012GINA1指出，长期低剂量ICS，甚至使用ICS治疗7~11年后2，对儿童各项生长发育无显著影响。雾化吸入糖皮质激素的安全性好1.GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2012.2.BrandPL.PaediatricRespiratoryReviews,2011,12:245-249.ICS的剂量即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素而言也是小而安全的。2012GINA指出，长期低剂量ICS，甚至使用ICS治疗7~11年后，对儿童各项生长发育无显著影响1-2ICS的剂量即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素而言也是小而安全的用于儿童哮喘的其他治疗药物（包括孟鲁司特）缺少这样的长期安全性研究数据雾化吸入布地奈德长期控制哮喘不影响儿童身高1PedersenS,etal.Growthandadultheightinchildrentreatedwithbudesonidefor5yearsintheSTARTstudy.ATS,2004,AbstractA37.START研究1：一项为期5年国际多中心研究纳入2938例5-15岁轻度持续性哮喘患者11岁以下的儿童接受布地奈德干粉剂吸入200μg治疗，11岁以上的儿童接受布地奈德400μg治疗，每天一次。治疗3年后均接受布地奈德治疗，持续2年，观察患儿的身高。START研究结果：布地奈德治疗2年及5年后，患儿的身高与未用激素的同龄儿童相比均无显著差异。2012GINA1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南[J].中华儿科杂志.2008,46(10):745-753.2.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforthediagnosisandmanagementofasthmainchildren5yearsandyounger.2009.[糖皮质激素吸入疗法的临床地位糖皮质激素是治疗气道炎症最有效的药物，推荐吸入疗法为哮喘防治的主要给药途径，并强调ICS是哮喘急性发作和哮喘长期控制的一线药物1吸入型糖皮质激素是目前最有效的持续性哮喘的抗炎药物。研究表明，吸入型糖皮质激素可控制哮喘症状，改善生活治疗，提高肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发作的频次和炎症程度，并降低死亡率2BIS是目前美国食品药品管理局（FoodandDrugAdministration，FDA）批准的唯一可用于≤4岁儿童的雾化ICS3要点糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用吸入型糖皮质激素的疗效和安全性吸入疗法概述及常用给药技术糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科中的应用支气管哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)感染后咳嗽（PIC）婴幼儿喘息肺炎支原体肺炎急性喉气管支气管炎支气管肺发育不良（BPD）在气管插管术中和术后的用法和疗效家庭雾化吸入糖皮质激素治疗的应用和管理雾化吸入布地奈德用于哮喘的治疗急性期治疗预先干预治疗长期维持治疗哮喘治疗治标治未病治本联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液作为起始治疗。联用高剂量短间隔雾化吸入布地奈德在哮喘急性发作可替代全身用糖皮质激素2,3，可减少全身糖皮质激素用量41.GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Vancouver(WA):GlobalInitiativeforAsthma2.ChenAH,etal.Respirology,2013,18:47–52.3.Devidayal,eral.ActaPediatr.1999,88,835-404.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008,46(10):745-753.雾化吸入布地奈德用于哮喘急性发作期的缓解治疗轻度哮喘急性发作中重度急性发作2008年版GINA指出联合吸入高剂量糖皮质激素，比单用支气管舒张剂能更有效控制急性症状1。0.5%沙丁胺醇150g/kg0.025%异丙托溴铵1ml(250g)0.05%布地奈德2ml*0.5%沙丁胺醇150g/kg0.025%异丙托溴铵1ml(25