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停经21+1周、恶心、呕吐3天——妊娠合并糖尿病酮症患者，37岁，初孕妇，因“糖尿病史2年，停经21+1周、恶心、呕吐3天，加重2天”于2010年04月03日来我院产科就诊。一、病史询问诊疗思维提示妊娠合并糖尿病酮症﹙diabeticketosis，DK﹚，以高血糖、高酮血症为主要特点，若处理不当，病情继续发展并发代谢性酸中毒，可危及孕妇、胎儿生命。近十几年来，随着产前检查的普及和使用胰岛素治疗，糖尿病孕妇酮症发生率已呈下降趋势，结局有了明显改善，但由于妊娠期DK可以在血糖水平很低时即发生，经常可导致诊断的延迟或误诊，围生儿的病死率仍较高，且存活子代的远期并发症﹙智力发育障碍﹚极高，故妊娠期DK仍是内科及产科医生面临的一个严重的临床问题，对妊娠期糖代谢异常应加强管理。糖尿病酮症主要见于孕前糖尿病合并妊娠，以及未能及时诊断、治疗的妊娠期糖尿病的患者，我们要询问以下情况：1.是否有糖尿病史、孕期是否作糖尿病筛查、糖尿病的类型、有无并发症、治疗等。1999年WHO发布了糖尿病病因学分类：①1型糖尿病﹙T1DM﹚：β细胞破坏，常引起胰岛素绝对缺乏。分为两个亚型：A.自身免疫介导；B.特发性。②2型糖尿病﹙T2DM﹚：胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。③特殊类型糖尿病：A.胰岛β细胞功能基因异常；B.胰岛作用基因异常；C.胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病等。D.内分泌疾病：肢端肥大症、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症等。E.药物及化学制剂所致：糖皮质激素、烟酸、甲状腺激素等。F.感染：先天性风疹、巨细胞病毒等。G.不常见的免疫介导糖尿病：僵人综合征、胰岛素自身免疫综合征、抗胰岛素受体抗体等。H.可伴糖尿病的遗传综合征：Turner综合征、Down综合征等。④妊娠期糖尿病﹙GDM﹚：妊娠期发生或首次发现的不同程度的葡萄糖耐量异常，约占妊娠合并糖尿病的80%～90%，GDM患者产后2型糖尿病发生风险明显增加。临床以T2DM最常见。糖尿病常见并发症：①急性并发症酮症/DKA、高渗昏迷﹙高渗状态﹚。②慢性并发症A.大血管病变：临床上引起冠心病、缺血或出血性脑血管病变、高血压、外周动脉粥样硬化；B.小血管病变：可累及全身所有微循环，代表性病变为糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病；C.糖尿病神经病变：以周围神经病变和自主神经病变最多见，单一神经病变及神经根病变少见；D.糖尿病性皮肤病变：较常见的有糖尿病性水泡病、糖尿病性皮肤病及糖尿病性脂性渐进性坏死。糖尿病治疗由于糖尿病的病因和发病机制尚未完全明了，目前缺乏有效的病因治疗方法，强调早期治疗、长期治疗、综合治疗和措施个体化的基本治疗原则。①糖尿病教育通过教育使患者了解疾病，了解生活方式对血糖的影响，控制饮食、加强运动是糖尿病治疗的基础。了解药物的作用和不良反应。掌握胰岛素注射、血糖自我检测、根据血糖和运动量调整胰岛素量的方法以及患病时的护理和急性并发症的预防、低血糖自救的技能。②饮食治疗饮食治疗是糖尿病治疗的基础，应按照理想体重和工作性质，参考原来的生活习惯等因素计算每日所需热量，并严格和长期执行。③运动在患者身体状况允许的条件下适当进行有氧运动可提高胰岛素敏感性、减轻体重、改善血糖和血脂。④药物治疗单纯控制饮食和运动不能使血糖达到理想水平时可应用药物治疗。药物包括口服药物和注射胰岛素。目前临床常用的口服降糖药有两大类，六小类：促胰岛素分泌剂﹙磺脲类、格列奈类﹚和非促胰岛素分泌剂﹙双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、其他类如胰高血糖素样肽-1等﹚，其中双胍类和噻唑烷二酮类为合成胰岛素增敏剂。胰岛素：尽早强化胰岛素治疗可能延缓胰岛β细胞功能衰竭，应从小剂量开始，根据血糖测定结果，2～3天调整剂量一次，直至达到满意疗效。强调个体化治疗原则。⑤自我检测定期监测血糖，可以了解药物的效果，预防和发现低血糖，指导用药，延缓或防止慢性并发症的发生。同时监测血压、尿蛋白、糖化血红蛋白、眼底等。糖尿病妇女计划妊娠前的咨询糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能、以及糖化血红蛋白﹙HbA1c﹚，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠，糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。糖尿病肾病者，如果24h尿蛋白＜1g，肾功能正常者；或增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将胰岛素调整至正常水平。HbA1c降至6.5%以下。在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后妊娠。受孕前3个月开始补充叶酸。2．妊娠期有高危因素的妇女，首次产检时进行糖尿病筛查。门诊确诊为GDM者或DM合并妊娠血糖控制不满意者，指导患者控制饮食并收入院。1．饮食控制妊娠期饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围而且不发生饥饿性酮症、甚至酮症酸中毒。孕期每日总摄入量：1700～2167kcal,其中碳水化合物占45%～55%，蛋白质20%～25%，脂肪25%～30%。应实行少量多餐制，每日分5～6餐。饮食控制3～5天后测定24小时血糖（血糖轮廓实验）：包括0点、三餐前半小时及三餐后2h血糖水平和相应尿酮体。严格控制饮食后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。2．实验室检查及检测①动态监测糖尿病孕妇血糖，建议采用末梢血糖测定、血糖控制不理想时查尿酮体。②HbA1c糖尿病合并妊娠者，每1～2个月测定1次；GDM者确诊后检查，之后根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。③肝肾功能DM伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早中晚3个阶段进行肾功、眼底、血脂测定，GDM者在确诊时查血脂，异常者定期复查。GDMA2级者应查眼底。④B超检查妊娠20～22周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每4～6周复查一次B超检查，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等。⑤胎儿超声心动检查糖尿病合并妊娠患者于孕26～28周进行超声心动检查，了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。⑥NST糖尿病合并妊娠者以及GDMA2级，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDMA1级，孕36周开始做NST，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数。3．胰岛素治疗根据血糖轮廓实验结果，结合孕妇个体胰岛素敏感性，合理应用胰岛素。孕期血糖理想水平控制标准，见表1。表1妊娠期血糖控制标准﹝mmol/L,﹙mg/dl﹚﹞类别血糖空腹3.3～5.6﹙60～100﹚餐后2h4.4～6.7﹙80～120﹚夜间4.4～6.7﹙80～120﹚餐前30min3.3～5.8﹙60～105﹚3.本次妊娠的情况核对孕周，有无早孕反应，胎动，有无感染、内分泌异常（甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤）、情绪波动、头痛、腹痛及阴道流血、流水、腹泻、吸烟，孕期用药（类固醇激素、肾上腺能激动剂、胰岛素用量调整情况）、血糖控制是否满意、产前检查，是否服用叶酸等。该患者询问结果为：患者糖尿病病史2年多，否认家族中有糖尿病史。孕前通过控制饮食、适量运动、口服降糖药物（中成药，具体成分不详）控制血糖，血糖控制可。10年前有胰腺炎病史。孕前未做咨询、未服用叶酸。本次妊娠，LMP：2009年11月5日，停经45天，测尿HCG阳性，伴恶心、呕吐胃内容物等早孕反应，持续一个多月自行消失，早孕彩超示：胎儿大小符合孕周。曾入当地二级医院应用胰岛素调整血糖，血糖控制欠佳，继发眼底改变（II级）。停经19周，自觉胎动至今，来我院产检，羊膜腔穿刺羊水细胞培养,自述胎儿染色体核型正常(未见报告单)。现患者在家胰岛素用量诺和灵R18U、15U、15U分别于早、中、晚三餐前30分皮下注射，血糖控制在7～9mmol/L。近3天来，患者无明显诱因出现恶心、非喷射性呕吐胃内容物，近2日加重，无视物模糊、头痛、腹痛、腹泻、阴道流血、流水、发热等不适，遂来我院就诊，急查尿酮体++++，血糖14.3mmol/L。二、体格检查诊疗思维提示该患者应注意其神智、生命体征，有无水肿、脱水、皮肤黄染、水泡、溃烂，行全身常规体格检查，行产科检查，了解胎儿是否活胎及胎儿大小，有无阴道流血、流水等情况。该患者体格检查结果：T36.6℃，P100次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染、水泡、溃疡，未见脱水征，眼球运动正常，颈无抵抗，心肺听诊未闻及异常，腹部略膨隆，软，无压痛、反跳痛，肝脏肋下未触及，宫底脐下一横指，胎心率160次/分，未触及宫缩，无阴道流血、流水。无水肿，全身常规检查未见异常。三、进一步的检查与诊断诊疗思维提示患者目前宫内孕21+3周，G1P0；糖尿病合并妊娠；酮症？糖尿病眼底改变。需急诊查血尿常规、肝肾功、血酮体、碳酸氢根离子浓度、阴离子间隙、钾、钠、血淀粉酶等离子浓度，有条件的医院测定血PH值，请内分泌科及消化内科医师会诊，以了解病人基本状况及排除其他原因导致恶心呕吐。当糖尿病孕妇尿酮体反复出现阳性，经复查血酮体也阳性而血气分析未达到酸中毒程度者为酮症，若病情继续发展伴血气异常者，可最终发生酸中毒，诊断为DKA。DKA的主要实验室诊断指标：①血糖升高＞13.9mmol/L，一般在16.6～33.3mmol/L；②尿糖强阳性（++++），尿酮体阳性；③血酮：血β-羟丁酸增加，血酮体一般在5mmol/L以上有诊断意义；④代谢性酸血症：血PH值＜7.35，CO2CP＜13.38mmol/L（30vol%），阴离子间隙增大（正常值为8～16）；⑤严重者并发电解质紊乱：血清钾钠离子正常或减低。患者病情好转后行超声心动图，了解患者心脏有无受累。四、治疗诊疗思维提示尽快用胰岛素降低血糖、纠正代谢紊乱，补液改善循环血容量和组织灌注，纠正电解质紊乱，去除诱因。胰岛素的应用小剂量胰岛素持续静脉滴注，如果血糖＞13.9mmol/L，在生理盐水内加入普通胰岛素（RI），按每小时4～6U速度输入，每1～2h监测1次血糖及酮体，根据血糖下降情况进行调整。当血糖低于13.9mmol/L时，应用5%的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素（按2～3g葡萄糖加入1U胰岛素）持续静点，输液过程中定时监测血糖，调整胰岛素和葡萄糖的比例，直至尿酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。补液一般原则为先快后慢、先盐后糖。建议根据孕妇的情况，在治疗开始的2小时内应快速补充0.9%氯化钠溶液1000ml，然后减慢补液速度，一般250ml/h，血糖下降达11.1mmol/L以下时再减慢输液速度。补液期间可进食者，应鼓励饮水，适当减少输液量。补钾除患者已有严重肾功能不全、无尿、或高血钾（＞6mmol/L）应暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰岛素和患者有尿后即予以静脉补钾，每小时补钾量限20mmol/L，24h氯化钾总量6～8g。DK治疗开始及治疗过程中需密切监测血钾及心电图，尤其在治疗过程中应注意严重低血钾的发生。防治诱因、处理并发症感染常是本症的主要诱因，而糖尿病又常并发感染，即使找不到感染灶，只要患者体温高、白细胞增多、即应予以抗生素治疗。并发症包括：心血管并发症（休克、心力衰竭、心律不齐等）、脑水肿、急性肾衰、感染、DIC、严重呕吐或伴有急性胃扩张等。经过以上检查和评估，血PH值：7.399，K+:3.3mmol/L，Na+:137mmol/L，Cl-:109mmol/L，HCO3-:21.4mmol/L，CREA：49μmol/L，UREA：3.67mmol/L，ALT：10IU/L，AST：13IU/L，AG：16.43mmol/L，WBC：8.74×109/L，RBC：3.23×1012/L，PLT：239×109/L，HGB：102g/L，HCT：27.3%，CRP1.0mg/L，HbA1C：6.0%，乳酸2.3mmol/L，丙酮酸150μmol/L，血淀粉酶39IU/L。目前诊断为：①宫内孕21+3周，G1P0②2型糖尿病合并妊娠③酮症④糖尿病眼底改变。胎儿监护及胎儿窘迫的治疗持续胎心监护直至