10PICC常见问题预防与处理(高阳)

PICC常见问题的预防及处理中国医学科学院肿瘤医院高阳置管过程中常见问题送管困难导管穿刺点渗血、异位血肿置管中心律问题误伤失常动脉刺激血管周神经围淤血2014-8-25主要内容•置管过程中常见问题的预防与处理•导管留置中常见问题的预防与处理导管留置中的常见问题静脉炎导管导管相脱出关感染穿刺点导管皮肤过堵塞敏单纯穿置管后血栓形刺侧肢成、血问题体肿胀栓栓塞穿刺点回抽渗血困难穿刺点导管渗液断裂导管移位PICC导管终端位置示意图•从预穿刺点沿静脉至右胸锁节再向下至第三肋间•导管末端最终停留在上腔静脉的中下1/3即中心静脉12014-8-25置管后拍片定位导管末端位置在上腔静脉中下1/3处左侧置管末端位置静脉的粗细头静脉直径6mm贵要静脉直径8mm腋静脉直径16mm锁骨下静脉直径19mm无名静脉直径19mm上腔静脉直径20mm导管末端位置导管的粗细导管型号内径外径3F0.6mm1.0mm4F0.85mm1.34mmPICC导管的流速规格重力（1.4psi)泵压（8psi)3Fr150-275ml/h450-750ml/h4Fr300-500ml/h850-1000+ml/h5Fr600-1000ml/h1000+ml/h5Fr(双腔）250-350ml/h600-950ml/h(腔)22014-8-25PICC导管选择行业标准——《静脉治疗护理技术操作规范》条款6.2.2置管过程中常见问题的预防与处理评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管1.送管困难临床•阻力感、无法送管、导管皱起或蛇样弯曲表现•过度紧张、静脉壁痉挛、病人体位、导管异位、导管型号、静脉疤痕、静脉硬化、静脉瓣膜、静脉分叉、多次原因穿刺史、穿刺鞘没有送入血管内、血管内打折。•送管速度不宜过快、选择粗直静脉瓣少的血管穿刺、尽量不要在头静脉进行穿刺、拔出少许在腋窝处扎止血带处理后送管,边推生理盐水边送管，抬高术肢靠近头部导管异位阻力感、病人不适2、导管异位无法抽到回血异常静脉解剖结构、既往手术史或外伤•临床表现史、病人体位不当、测量误差；在头静脉穿刺。•原因发生率4-6%•发生率部位：同侧颈内、颈外、腋静脉、对侧锁骨下静脉、右心房、右心室、•预防奇静脉•处理摆好体位再行穿刺，阻断颈内静脉、准确测量、抽回血避免在头静脉穿刺、可用5-10ml生理盐水快速冲管，改变体位，通过自然重力下降，X线确认，重新定位导管末端入同侧颈内静脉3置管后45分钟所见5、血管周围淤血•穿刺时碰破或穿透血管、按压时间过短、止血带过紧、原因时间过长•正确的穿刺方法、正确的按压方法预防•使用非直接进针法、采用塞丁格技术•24小时内指压法按压、冰敷。处理•24小时后热敷2014-8-253、穿刺点渗血、血肿临床•穿刺点渗血、剧痛、肿痛、麻木、刺痛、皮肤冷、表现有斑纹原因•导入针型号过大、留置导管过细、穿刺不当或创伤性穿刺、•选择血管不当、有出血倾向者、抗凝治疗的病人、穿刺部位活动过度预防•用药史、实验室结果、熟练穿刺技术、避免“钓鱼”探针，•正确选择穿刺针、穿刺方法正确、按压方法正确•穿刺失败两点按压：皮肤上的穿刺点和皮下血管内穿刺点处理•加压止血15秒以上、避免过度活动、停用抗凝剂、必要时给予止血剂。4、心律失常原因•导管尖端位置过深，刺激上腔静脉丛•准确测量导管置入长度预防•退出少许导管处理6、误伤动脉临床表现原因预防处理•血液颜色、•辨认动脉失•识别动脉、•立即拔除加脉动的血液误、穿刺过穿刺不宜深、压包扎止血回流、血液深、避免“钓倒流•过度探针鱼”探针47、刺激神经原因：穿刺过深、刺激静脉瓣膜神经预防：避免穿刺过深、避免在有静脉瓣处进针，一般在肘下两横指处进针1、置管机侧手械臂沿血性管走静向的发脉红、炎条索状改变，肿胀、疼痛、硬结，发生在置管后的2-10天•临床表现选择导管的型号不当、过度活动、导管的材料、置管过程中穿刺鞘和•原因导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应。•预防穿刺技巧、合理型号选择、接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉、将•处理导管充分地浸泡在生理盐水中、送管中动作轻柔，活动时尽量匀速运动抬高患肢，避免剧烈运动、热湿敷每次20min，4次/日；外敷如意金黄散、喜疗妥、紫色消肿膏、水胶体敷料、理疗仪治疗等2014-8-25导管留置中常见问题预防与处理2、细菌性静脉炎临床表现原因预防处理•局部或上臂•不正确洗手•严格无菌技•通知医生红肿热痛•不正确皮肤术•细菌培养•浓性分泌物消毒•使用PICC专•抗生素•全身症状•未遵循无菌用换药包换•严重拔除导操作药管•穿刺时污染导管细菌性静脉炎行业标准——《静脉治疗护理技术操作规范》条款6.1.7PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包静脉炎（全称血栓性静脉炎）是指静脉血管的急性无菌性炎症，根据病变部位不同，静脉•定义炎可分为浅静脉炎和深静脉炎。少数病人可有发热、白细胞总数增高等，•病因如创伤、手术、妊娠、分娩、心脏病、恶性肿瘤、口服避孕药及长期站立、下蹲、久坐、久卧等，较常见的是外科手术后引发本病。•病理变化血管内膜增生，官腔变窄，血流缓慢，周围皮肤可呈充血性红斑，有时伴有水肿。以后逐渐消退，充血被色素沉着代替，红斑转变成棕褐色，少数病人可引起反应，如发冷、发热、白细胞增高，疼痛、肿胀。5静脉炎的分级根据美国静脉协会的静脉输液护理操作标准，静脉炎分5级：0级：无临床症状1级：穿刺部位有红斑，伴有或无疼痛2级：穿刺部位有红斑、疼痛，伴有或无水肿3级：穿刺部位有红斑、疼痛，静脉条纹形成，可触及索状物4级：穿刺部位有红斑、疼痛，静脉条纹形成，可触及索状物，长度2.5cm，并有脓性液渗出导管相关静脉炎分类机械性静脉炎化学性静脉炎细菌性静脉炎2014-8-253、导管相关感染发热、寒战、穿刺点有浓性分泌物等全身症状,严重时可引起菌•临床表现血症•原因穿刺点污染、导管接头污染、血行感染、未执行无菌操作、患者免疫力下•预防严格无菌技术，使用PICC专用换•处理药包换药，每天评估导管留置的必要性，增强患者免疫力通知医生、细菌培养、抗生素、每日换药排出局部浓性分泌物，严重拔除导管6•临床表现•原因•预防•处理4、导管阻塞感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血药物间配伍禁忌造成堵管、未正压封管至血流返流、脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞、病人体位打折、血管内膜损伤。穿刺时减少损伤静脉内膜、正确封管技术、注意药物间配伍禁忌、输注肪乳剂应定时冲管、使用微孔滤器、检查导管避免打折。检查导管、病人体位是否恰当、根据堵管液体的性质（血小板的沉积、脂肪乳剂、酸性、碱性等）选择尿激酶、乙醇、碳酸氢钾、弱盐酸等通管。不可强行冲管2014-8-25导管阻塞行业标准——《静脉治疗护理技术操作规范》条款6.5.1.3给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲管管腔堵塞、血液凝块、药物沉积导管腔内堵塞导管堵塞去除•原因–血栓性–药物沉淀–机械性正确冲封管能预防此类问题尿激酶浓度：5000IU/ml注入2-3ml保留4小时再回抽。72014-8-25SiteMaintenanceComplications5、血栓形成/血栓栓塞RemovalofCatheterOcclusion3.整条手臂、腋部、肩膀、颈部、胸部有无疼痛、肿胀、静导管堵塞的去除脉扩张、颜色改变、皮肤温度改变、液体自穿刺点处回•临床表现漏、滴速变慢、麻木刺痛。患肢肿胀、臂围大于2厘米•原因导管材质、穿刺时创伤大、高凝状态、高渗液体、导管异位、留1.置时间、静脉状况。4.•致栓因素操作损伤、导管深度和位置异常、占位效应、输入药物损•预防伤静脉内膜、长期留置异物效应、穿刺位置•处理患肢活动、预防性用药（有争议）2.5.硫酸镁湿敷、理疗、喜疗妥、抗凝治疗、溶栓治疗患肢制动、抬高患肢、抗凝药、2周后可拔除导管血栓形成常见的四种类型血栓静脉内膜是一层保护膜，它的功能是将血液与血管内的其他结构隔阂。静脉内膜受到伤害，或血管内外受损时，暴露出内膜以下的组织，此时血小板就会到位激活体内和体外的凝血途径，由此开始凝血过程。管内血栓纤尾血栓挂壁血栓纤维蛋白鞘6、回抽困难临床•液体回流、回抽困难、输液阻碍表现•未按正压封管、回抽时导管的开口吸附到血管壁上致管壁塌陷、回抽时有血块、纤维蛋白鞘/纤维包裹膜形成、导管7、导管断裂药物外溢、输液困难、无法冲管•临床表现•原因体外部分断裂：未预冲导管、撤导丝时划伤导管、不正确固定或换药不当、高压注射所致•预防体内部分断裂：送导管时镊子损伤导管、损伤的导丝划破导管原因打折、导管末端移位•是否打折、增加冲洗导管的频率和速度、肝素生理盐水、使处理用尿激酶溶解、X线确定导管尖端位置。•处理不要用力冲管、使用10ml以上注射器、正确固定、不要在导管处缝合或使用缠绕胶带、避免利器。体外部分断裂：修复导管、拔管体内部分断裂：在怀疑导管断裂稍靠上的位置结扎止血带、松紧适宜，以阻止静脉回流，不影响动脉血供为宜、随时检查桡动脉搏动、立即通知医生、病人制动、摄X片确认导管断裂的位置，取出导管。8行业标准—《静脉治疗护理技术操作规范》•条款6.5.1.2PICC、CVC、PORT的冲封管应使用10ml及以上的注射器或一次性专用冲洗装置注射器容量产生压力1ml注射器150-180psi3ml注射器120psi5ml注射器90psi10ml注射器60psi9、穿刺点渗液•1.病人处于低蛋白血症期2.血液、肿瘤、老年病人全身状况差3.淋巴管受损4.导管于穿刺点下，血管外发生破损5.纤维蛋白鞘生成6.液路不通：导管末端前的血管因肿瘤、血栓或其它压迫原因导致不通•关注患者全身状况•加强冲管预防•保持穿刺点局部干燥、皮肤完整•1.纠正原发病或病因：输注蛋白•2.穿刺点处加压包扎3.减少导管自由进出4.溶解纤维蛋白鞘处理•5.拔出导管10、穿刺点渗血•凝血机制异常、导管固定不好、穿刺位置不好、压迫位置不原因正确•了解患者的出凝血时间、选择肘关节下两横指的位置为穿刺预防点、置管后24小时减少术肢活动、压迫止血位置正确•弹力绷带加压包扎，加强固定导管、止血敷料或止血药物的处理应用2014-8-258、导管移位滴速减慢、无法抽到回血、外测导管长度增加、输液时疼痛、神经异常、呼吸困难、听觉异常、药物外溢、输液困•临床表现难、无法冲管过度活动、不正确的导管固定、胸腔压力改变（剧烈咳嗽、呃逆、•原因呕吐动作）、头静脉置入导管可能导致异位、血管畸形、放疗史、胸部手术史、胸廓畸形•预防加强固定技术、病人教育、特殊病情的处理•处理观察导管功能、X线定位、不要重复插入外移导管、及时修剪、有针对性加强病人教育。血流可能将导管冲击到正确位置、静脉推注或导管冲洗时可以适当加快速度、调整病人体位或活动、拔管或换管加强导管固定方法1.摆放S弯曲2.扣上白色固定翼3.思乐扣应用、或贴以无菌胶布固定4.贴透明贴膜5.胶布蝶形交叉加强固定6.再以胶布横固定输液接头911、单纯的穿刺侧肢体肿胀•单纯的静脉回流障碍、机械性静脉炎原因预防•选择合适的导管、血管置管、患者教育处理•B超排除血栓的可能性、抬高患肢、热敷、减少肢体活动13、导管脱出临床•外露导管过长、输液液体外渗、输液肢体肿胀表现•不规范固定、换药不当、病人躁动、病人出汗较原因多贴膜固定不牢•正确的固定方法、加强换药、换药护士规范培训、处理加强患者教育2014-8-2512、穿刺点皮肤过敏临床•穿刺点及周围皮肤红、痒、丘疹、严重者出现水疱表现•季节有关、对消毒液或敷料过敏、过敏体质患者原因•应用不过敏敷料、纱布敷料加强换药、选择刺激小的消毒液、处理皮肤保护剂的应用102014-8-2514、拔管困难研究•7-12%的PICC导管拔出时有困难报告•导管置入时间过长、静脉壁粘附、静脉炎、静脉痉挛、感染（静脉蜂窝组织炎、由于软组织炎症引起肿胀导致拔管阻原因力）、病人紧张•消除患者紧张情绪、拔管时用力均匀、血管痉挛时可先稍等，处理热敷20—30分钟后再拔。11