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附件1：由医院感染管理科填写安徽省医疗机构医院感染管理状况调查表医疗机构名称：_________________感染管理负责人姓名：_____手机__________工作电话___________填表日期________1.医疗机构基本情况（请填写2015年的数据）请在相应选项的序号上划√医疗机构等级□1.三级□2.二级√□3.一级□4.未分级医疗机构类型□1.省部级□2.地市级□3.区县级√□4.乡镇卫生院□5.社区服务中心□6.专科□7.民营医疗机构类别□1.教学医院√□2.非教学医院医疗机构性质□1.综合医院√□2.专科医院请在相应空格内填写数据医院实际开放床位数（张）其中外科床位数（张）全年出院人次数全年手术例次数共建立ICU数量（个）2所有ICU总床位数（张）24床位数最多的ICU名称重症医学科床位数最多ICU床位数（张）162.医院管理专兼职人员基本情况（1）专职人员基本情况（请在相应栏内打√）时间医院实际开放床位数发表论文数离岗人数医院感染管理专/兼职人员数从事院感工作年限（个）学历人员数（个）专业人员数（个）不同职称人员数（个）不同年龄人员数（个）正高副高中级初级30岁以下31-50岁50岁以上2年以下3-5年5-10年10年以上博士硕士本科大专以上临床护理公卫检验其他2005年12010年112015年12113122132131注：论文数及离岗人数填写5年时间段合计数字，离岗请注明离岗原因（如患病、轮岗、辞职等）。3.医院感染管理工作开展情况（1）管理制度及监测时间开展医院感染监测项目（请在相应栏内打√）医院感染管理制度(制度项目数)标准操作规程（SOP项目数）感染病例目标监测耐药菌职业防护环境卫生消毒灭菌未开展基本制度（项）核心制度（项）重点部门管理(项)重点部位管理（项）重点项目管理SOP（项）重点部门管理SOP（项）重点部位管理SOP（项）2005年2010年2015年（2）管理情况（请在相应栏内打√）时间医院感染管理部门奖金待遇院感管理质量纳入科室绩效医院感染管理组织开展活动是否建立医院感染管理三级是否知晓医院感染爆发报告平台和执行每季度报告一次医院行政奖医院临床平均奖是（选择频次）否考核网络程序独立设置隶属其他部门（请注明隶属部门名称）:高于低于等于高于低于等于是否每月1次每季1次每年2次每年1次不定期是否是否是否2005年√√√2010年√√√2015年√√√√√√4．医院感染相关知识培训时间专职人员接受培训人次数临床医护人员接受院感培训人次数国家级省级地市级岗位培训（上岗证）其他国家级省级地市级相关岗位培训其他2005年2010年2015年5．监测模式及反馈形式（请在相应栏内打√）时间监测模式医院感染信息系统监测资料报告与反馈综合性目标性回顾性前瞻性是（请选择具体选项）正在建设否上报及反馈部门反馈频率反馈形式单机版网络版自行开发购买产品及名称省质控中心市质控中心被监测科室每月1次每季1次每年1次口头纸质通知信息系统医院OA会议感染通讯2005年2010年2015年√√√√√√√√√√√√√6．医院感染重点部门与医院感染协作（1）重点部门参与医院感染管理工作时间重点部门督查形式（请在相应栏内打√）重点部门参与医院感染培训人次数重点部门参与医院感染课题数感染管理科单独督查医务护理多部门督查院级地市级省级国家级院级地市级省级国家级2005年2010年2015年√√（2）感染管理部门参与重点部门医院感染管理工作时间感染管理部门参与多部门协作情况（请在相应栏内打√）感染管理部门参与其他部门课题项目数感染管理部门参与其他部门培训/授课人次数制度落实指导医疗质量督查护理质量督查传染病管理全员培训职业防护指导新技术准入审批建筑流程改造抗菌药物管理感染病例会诊耐药菌诊治消毒药械等招标采购院级地市级省级国家级院级地市级省级国家级2005年2010年2015年7．目前医院感染管理工作存在的主要问题（（请在相应□内打√，可多选）：□医院领导重视不足√□医院资金投入不足（□基础设施□消毒设备√□职业防护□培训教育）□专职人员数量不足□专职人员晋升难（□医院不设岗□考试无系列□专业不对口）□人员业务水平不足（□专兼职人员□临床医务人员）□临床科室理解不足□其他（请注明）：___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。8.医院感染管理工作发展建议___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。9．医院感染管理基本数据医院感染管理数据统计表时间医院感染现患（例次）率I类切口手术部位感染率医院感染漏报率多重耐药菌感染率呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率导尿管相关泌尿系感染(CAUTI)发病率CRBSI发病率抗菌药物病原学送检率医院感染病例数医院感染例次数同期住院患者总人I类切口手术部位感染I类切口手术患者总人医院感染漏报病例医院感染上报病例多重耐药菌感同期医院患者例数VAP发生例次数同期患者使用呼吸机总CAUTI发生例数同期患者使用导尿管总日数CRBSI发生例次数同期患者使用血管内导管留使用抗菌药物病原学标本送同期使用抗菌药物病例数病例数数数数染例数日数置总日数检病例数总数2005年2010年2015年填表说明：1.医院实际开放床位：是指医院实际收治患者的床位数。2.多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。3.数据缺失、未开展项目等在该项目栏或数据栏填“无”。附件2：由重点部门负责人填写，如医务部、护理部、检验科、感染病科、呼吸内科、ICU、血液透析、新生儿、CSSD、手术室、药剂科、物资设备部门、总务部门等。重点部门医院感染管理状况调查表医疗机构名称：__________________部门名称：__________填表人姓名________手机__________填表日期__________一、基本情况（请在相应□内打√）1.是否制定本部门的医院感染管理制度或职责：□是□否，如是，是否知晓本部门医院感染管理制度或职责：□是□否2.您认为医院感染管理工作：□重要□一般□不重要3.是否能按感染管理部门要求完成相关工作：□是□否4.与医院感染管理部门信息沟通是否顺畅：□是□否，如是，是否，信息沟通渠道：□联系单□电话□定期联席会议□是5.是否能为医院感染管理工作改进提供意见或建议：□是□否6.是否有效落实医院感染管理部门提出的意见或建议：□是□否二、医院感染管理工作现状1、本部门医院感染管理工作亮点：_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。2．本部门医院感染管理工作存在的难点：_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。3.对医院的医院感染管理工作有何要求或建议：_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。三、您部门参与的医院感染管理相关工作（请在相应栏内打√）时间本部门参加院感质量督查本部门员工参加院感培训次数（人次数）本部门参与院感培训授课次数（人次数）参与院感标准等制定本单位院感委员会委员督促本部门执行院感制度参与院感爆发调查处置院感对本部门工作定期督查改扩建方案听取院感意见消毒药械等招投标采购听取院感意见抗菌药物合理使用管理院感参与感染病例会诊院感参与多重耐药菌防控院感参与院感参与本部门科研课题（项目数）是否院级地市级省级国家级院级地市级省级是否是否是否是否是否是否是否是否是否是否院级地市级省级2005年2010年2015年附件3：手卫生管理工作调查表（以下内容填写2015年数据或状况）一、医疗机构基本信息1.医疗机构名称：2.医疗机构地址：邮编：联系人：联系电话：3.所在区域：省（市、自治区）______市（区）_____县（市、区）______乡（镇）4.医疗机构类型：A综合医院B专科医院C基层医疗机构5.医疗机构级别：A三级B二级C一级及以下二、手卫生工作开展基本情况1.是否有医院层面即全院的手卫生管理制度：A是B否2.感染管理部门是否定期指导与监督临床、医技科室的手卫生工作？A是（选择“是”，频次：□每年□每半年□每季度□每月□不定期）B否（选择“否”，跳至“三”）3.手卫生工作的定期指导与监督包括以下哪些内容？（多选）A手卫生制度B手卫生知识抽查C手卫生依从性调查D手卫生正确性调查E速干手消毒剂的配备情况F干手设施配置的情况G手卫生标识H其他（请注明）4.手卫生指导与督查结果的反馈与利用有哪些形式？（多选）A当事人当面反馈B向当事科室主任或护士长反馈C以会议或文字材料向全院反馈D纳入医院绩效考核E其他（请注明）三、手卫生设施配置情况1.重点部门流动水洗手设施的配置情况（医院若无此科室或未使用则不填写）部门是否设置实际开发床位数(张)流动水洗手设施（个）备注非手触式手触式合格干手用品合格清洁剂母婴同室病区新生儿病室（区）血液透析中心(室)感染性疾病科病区口腔科门诊综合ICU手术部（室）普外科病区呼吸内科病区备注：“是否设置”：1是