10月护理查房

喉癌的护理查房护士长：今天我们学习一下喉癌的护理查房，喉癌是喉部最常见的恶性肿瘤。其发病率呈逐年上升趋势,占全身恶性肿瘤的5.7%~7.6%。多见于50岁以上的男性患者。男：女一般为10：1左右。病理上以鳞癌多见。下面由苑护士汇报一下病例：苑保霞护士病例汇报：患者魏秀英，女，48岁，主因“喉癌术后5个月余，发现局部复发10余天”于2013-09-10，16:29入院。患者2013年3月20日因“声音嘶哑3年余”于淄博市中心医院行喉镜检查示：喉部左侧声带见菜花样新生物，粗糙，左侧声带固定，右侧声带动度好，声门闭合后有缝隙。活检病理示：鳞状细胞癌。2013年3月28日于该院全麻下行喉癌垂直部分切除术及左侧选择性颈清扫术。术中见左侧声带肿物向上侵犯喉室及室带。术后病理示：（喉）中分化鳞状细胞癌。左半喉切除，肿瘤主要位于左声带，V1.0×0.8×0.8cm，侵达粘膜下，各手术切缘及左颈部8枚淋巴结均未见肿瘤。术后未行放化疗治疗。2013年8月29日复查喉镜检查示：喉癌术后状态，粘膜光滑，见息肉，有蒂，少许分泌物，梨状窝光滑。病理活检示：（喉部）送检组织为少量鳞状细胞癌伴炎性肉芽组织。现为求进一步治疗就诊于我科。近半年来饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。有高血压病史，口服珍菊降压片治疗，血压控制可。脑梗塞病史4年余，口服阿司匹林治疗，近年未再发作、无冠心病、无糖尿病史、无高血脂病史，否认肝炎病史、否认结核病史、否认伤寒病史。否认外伤史，无手术史,无输血史。无药物过敏史。2护士长：鳞状细胞癌占全部喉癌的93％－99％，腺癌、未分化癌极少见。在鳞状细胞癌中以分化较好者为主，与鼻咽癌完全相反。下面由于会霞护士，说一下喉癌的发病原因及喉癌形态学。于会霞护士：喉癌的发病原因及喉癌形态学鳞状细胞癌占全部喉癌的93％－99％，腺癌、未分化癌极少见。在鳞状细胞癌中以分化较好者为主，与鼻咽癌完全相反。目前医学上是并不完全明确,可能与以下因素有关:1.吸烟：烟草燃烧可产生烟草焦油，其中苯芘可致癌。2.饮酒过度：声门上区癌可能与饮酒有关。当吸烟与饮酒共同存在时有重叠致癌作用。3.空气污染：长期大量吸入废气如二氧化硫和生产性工业粉尘如石棉、芥子气、镍等。4.病毒感染：HPV（人乳头状瘤病毒）-16、18与喉癌发生有关。5.癌前病变：喉白斑病、声带重度不典型增生、成人型慢性肥厚性喉炎、成人型喉乳头状瘤。6.性激素：国内外研究认为喉癌发病可能与性激素及其受体相关。喉癌形态学可分为：①溃疡侵润型②菜花型③结节型④混合型管袁夏子护士：喉癌的症状，临床分型及临床表现,扩散转移喉癌的症状：1.声音嘶哑2.疼痛3.吞咽困难4.咳嗽和咳血5.喉阻塞6.颈部转移性肿块临床分型临床表现：按癌肿所在部位分成三个基本类型：声门上型、声门型、声门下型。声门型约占60%，东北地区则声门上癌比例增加。喉癌因类型不同，症状表现也不一样。可有：声音嘶哑，咽部不适或异物感，疼痛感，喉鸣（呼吸时有哨音）、气促（呼吸频快）、呼吸困难，吞咽障碍及颈部肿块和颈淋巴结肿大等。1．声门上型：早期常无明显症状，仅有喉部不适或异物感。后可有咽喉部疼痛，放射至耳部，吞咽时加重。侵及血管后有痰中带血，常有臭味。侵犯声带时有声音嘶哑、呼吸困难等。易向同侧颈深上、中部淋巴结转移。2.声门型:早期表现为声音嘶哑，逐渐加重，后可出现呼吸困难。本型不易发生颈淋巴结转移。3.声门下型:本型发病率低，早期症状不明显，常规喉镜检查也不易发现。肿瘤溃烂时可有痰中带血，肿瘤增大后可有呼吸困难，向上侵犯声带时可有声音嘶哑。本型易向气管前或气管旁淋巴结转移。扩散转移:1.直接扩散上下、前后、左右方向2.淋巴转移，颈部淋巴结转移，3血行转移，远处器官（肺、肝、骨、肾等）刘洪霞护士：诊断方法及诊断结果诊断方法：1.颈部检查：包括对喉体外形和颈淋巴结的检查。2·间接喉镜检查：是临床最直接、最重要的诊断手段之一。检查可见到喉部肿块的形态、范围。3.影像学检查（1)X线检查目前大型医院已少用。（2）CT、MRI检查可明确肿瘤生长范围和有无喉外侵犯，以及颈淋巴结转移情况。（3）颈部超声辅助确定颈部淋巴结的数量、位置、性质。（4）PET-CT是目前对实体肿瘤病变性质和范围判断准确率最高的影像学检查，但价格昂贵。4·病理组织活检是确诊喉癌的有效手段，有呼吸困难者，常须先行气管切开后再行活检。诊断结果：喉镜检查喉癌术后状态，粘膜光滑，见息肉，有蒂，少许分泌物，梨状窝光滑，喉部左侧声带见菜花样新生物，粗糙，左侧声带固定，右侧声带动度好，声门闭合后有缝隙。颈部CT左侧声带局部软组织增厚，形成突起，向喉腔内突入，与周围组织分界不清。双侧梨状窝形态对称，边缘光滑。诸软骨结构完整。双颈部未见明显肿大淋巴结。手术病理（喉）中分化鳞状细胞癌。左半喉切除，肿瘤主要位于左声带，V1.0×0.8×0.8cm，侵达粘膜下，各手术切缘及左颈部8枚淋巴结均未见肿瘤，病理活检（喉部）送检组织为少量鳞状细胞癌伴炎性肉芽组织。赵明月护士：治疗方法分为：手术治疗，生物治疗，放射治疗，辅助化疗1.手术治疗：是治疗喉癌的主要手段，手术原则是首先彻底切除肿瘤，其次尽可能保留或者重建喉的发声、呼吸功能。（1）喉部分切除术适用于早、中期和部分晚期喉癌，手术方式较多，依照癌肿部位、范围可能采取：①支撑喉镜下喉显微二氧化碳激光手术；②喉裂开声带切除术；③喉垂直部分切除术；④喉额前部分切除术；⑤喉声门上水平部分切除术，也称水平半喉切除；⑥喉水平垂直部分切除术，也称3/4喉切除；⑦喉次全切除术或喉近全切除术；⑧喉环状软骨上部分切除术。（2）全喉切除术适用于临床上不适宜保留喉结构的部分中晚期喉癌、原发的声门下喉癌、复发的喉癌、下咽癌。（3）喉全切除术后喉功能重建方法有：气管-咽吻合术、气管-食管造瘘术、人工喉/电子喉、食管发音法。目前只能恢复部分喉功能，（4）颈清扫术用于颈部淋巴结的治疗。依照癌肿原发部位和颈淋巴结转移的情况，可进行根治性颈清扫术、改良性颈清扫术或分区性颈清扫术。2.放射治疗：有多种放射源，方法有普通放射治疗、三维适形放射治疗、调强放射治疗等，根治性放射治疗总剂量为60～70Gy。适用于：（1）声带癌，单侧且声带活动正常；（2）病变小于1厘米的声门上癌；（3）全身情况差，不适合手术者；（4）病变范围较广，达到下咽者，可行术前放射治疗，4周内照射剂量为45～50Gy，放射治疗结束后2～4周内行手术治疗。（5）术后放射治疗：通常在手术切口愈合后进行，放射治疗剂量根据具体情况而定。3.其他治疗：化学药物治疗结合手术、放射治疗，方案多种，针对鳞状细胞癌的均可。张丽超护士：术前，术后及放疗的护理术前护理1、心理护理:（1）做好病人及家属的安慰、解释工作，关心、体贴病人，满足其合理需求，使病人以良好的心理状态迎接手术。（2）减轻患者对手术的恐惧和焦虑感。2、术前准备术前一天术区备皮，术前6小时禁进食、3小时禁饮水，术晨留置胃管、尿管，术前使用抗生素预防感染。3、术前需放射治疗或化学药物治疗者按放、化疗护理常规进行。2、健康教育：（1）告知患者勿擅自离开病房，防止受凉感冒，延误手术。（2）告知患者戒烟的重要性。（3）协助完善相关检查。（4）练习深呼吸方法。（5）协助患者练习简单的沟通技巧。（6）练习床上大小便，使患者术后排泄通畅。可防止便秘。（7）协助完善术前准备。术后护理1、清理呼吸道无效2、有窒息的危险3、疼痛4、潜在并发症5、营养失调7、导管脱落的危险8、语言沟通障碍9、有误吸的危险10、皮肤完整性受损11、坠床的危险12、自我形象的紊乱（1）病人清醒后，即取半卧位，以利呼吸和引流。（2）颈部适度加压，预防切口出血。（3）应注意保持引流通畅，行颈清扫术者定时观察并记录引流液性状和量，发现异常及时处理。（4）行气管切开者应注意及时吸痰、排痰，勿使气管套管堵塞，可用物理方法或药物促排痰。（5）术后放、化疗者，按常规进行护理。（6）适时进行发声和吞咽训练喉癌放疗：近几十年来，随着放射技术和设备的改进，放射治疗已成为临床喉癌的主要治疗方法之一。对于某些早期患者，可以用单纯放射治疗以达到治愈目的，也可以作为手术前后的辅助性治疗，增加和巩固治疗效果，以弥补手术治疗的不足。喉癌以鳞状细胞癌为主，鳞癌一般对放射线比较敏感，分化程度越好对放疗的敏感性也差。另外，肿瘤外观增生型者，血液循环丰富，对放射线敏感。癌肿表面有浅溃疡或溃疡型者中度敏感，肿瘤呈浸润型无溃疡者对放疗的敏感性较差。就肿瘤的部位来说，位于声带上部或边缘部的癌肿，对放射线最敏感，放射治疗的效果也最好，位于声门下区者一般不选择放疗。(一)单纯放疗：单纯放疗主要用于早期声带癌及因全身情况不宜手术治疗的患者。有人认为放射治疗可作为早期声门癌的首选治疗方法，包括那些既可以手术又可以放疗的患者，也应当优先考虑放疗，因为放疗能够保全喉的发音和呼吸功能，并且能够达到治疗的目的。但是对于较晚期的喉癌患者，若能够争取手术切除，最好还是把放疗作为辅助性治疗措施更为妥当。(二)术前放疗：术前放疗是目前临床上常用的一种方法。主要适用于较晚期、肿瘤范围较大的患者。放疗的目的是使肿瘤缩小，癌细胞的活力受到较大的抑制，使肿瘤的范围局限，边界清楚，有利于彻底行手术切除，并且可以减少或预防因手术而促使肿瘤的扩散或转移。对声门下癌经过放疗后再行喉切除，可以减少气管造瘘处的癌复发。(三)术后放疗：手术后放疗仅仅是用于术后复发或颈部淋巴结转移及术中发现有小淋巴结，病理证实有转移者。由于手术致使肿瘤局部及其周而复始血管床破坏，对放射线敏感性降低，术后放疗的效果并不理想放疗护理宣教：皮肤护理保持照射野线的清晰及皮肤的清洁。皮肤应暴露在空气中但避免阳光直射，嘱患者勿搔抓放射区皮肤，忌用肥皂、酒精等刺激性物品，忌黏贴胶布和冷热刺激。穿宽松、柔软的衣服。套管细绳松紧度以能放一指为宜，保持套管细绳及套管垫的清洁、干燥、柔软，避免因痰液或污渍在系绳或套垫上干痂而擦伤放疗区皮肤。若皮肤有破溃，可以收敛生肌的药物，保持清洁、预防感染，直至愈合。结束放疗时，告诉患者继续保持放疗部位皮肤，洗澡时用清水清洗，软毛巾蘸干，皮肤色素沉着让其自然消退。口腔护理接受放射治疗后，涎腺组织分泌功能受损，唾液减少，口腔自洁功能差，口腔黏膜不同程度的充血、溃疡、糜烂，容易造成口腔炎。鼓励病人多饮水以清洁口腔，进食前后及睡前用软毛牙刷刷牙，温盐水或1：5000呋喃西林液漱口。患者出现口腔粘膜溃疡，疼痛剧烈，除全身用药外，还给予生理盐水500ml庆大霉素24万+2%利多克因20ml+地塞米松10mg，或用康复新10ml含漱，3～5次/天。孙庆丽护士：喉癌术后气管套管的护理方法做好喉癌患者手术后的气管套管护理工作，有利于患者得到良好的恢复。以下为常规的5大护理措施。1.套管的固定：套管管口下方垫一块纱布，以减少套管与皮肤的摩擦，套管的两侧用套管系带固定在颈后方打三个外科结，松紧程度以可插进一指为宜，固定要牢固，防止气管套管的脱落。2.保持套管通畅：及时清除套管内分泌物，每隔6小时对气管内套管进行消毒。消毒时间不得超过半小时，以免分泌物在外套管内堵塞。套管内可滴人碘化钾或糜蛋白酶稀释痰液，告知家属注意勿将棉被或衣物盖住套管口，以免影响气体的进出。3.套管口邻近组织的观察：观察套管口纱布有无渗血，如遇颈动脉突然破裂大出血，应立即用手指或纱布压迫止血，并迅速报告医生。观察患者颈部及胸部皮肤情况，如出现捻发音则说明有皮下气肿的发生，如皮下气肿的范围不大则不用处理，会自行吸收；如皮下气肿范围较大，应立即通知医生处理。4.呼吸道湿化：由于患者术后气体交换未通过鼻腔，没有气体湿化的过程，因而吸入的气体较干燥，因此室内保持相对湿度在80%～90%，温度在22℃左右。套管口覆盖单层湿纱布要经常更换，并保持纱布的湿润。5.预防感染：保持手术切口周围清洁、干燥，若患者有分泌物咳出，家属应及时拭去并更换套管垫布。每天坚持做雾化吸入，稀释痰液，局部使用抗生素，有助于保护呼吸道黏膜及预防肺部感染。还要注意观察套管周围分泌物的颜色，如为绿色要及时