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甲型H1N1流感湛江中心人民医院感染性疾病科何日东概念流行性感冒（influenza）简称流感，是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病。流感病毒传染性强，特别是甲型流感病毒易发生变异，已多次引起世界范围的大流行。临床表现以上呼吸道症状较轻，而发热与全身中毒症状较重为特点。病原学流感病毒属正粘液病毒，呈球形，直径80～120nm，含单股RNA。根据其核心抗原的不同，分为甲、乙、丙3型，核心抗原有极高的稳定性。病原学乙型及丙型流感相对较少，且仅感染人类。流感病毒颗粒的外膜有两型表面糖蛋白覆盖，分别为植物血凝素（hemagglutinin，H）和神经氨酸酶（neuraminidase，N）。根据病毒外膜抗原结构，H可分为15个亚型（H1～15）N有9个亚型（N1～9）。人类流感主要与H1、H2、H3和N1、N2亚型有关。流感病毒电镜照片病毒基因片段甲型流感病毒可以轻易地进化和交换基因，病毒的遗传物质包括8个独立的RNA片段。为了复制自己，病毒进入到活细胞并在那里霸占细胞体系，使其制造新的病毒蛋白质和其他的病毒RNA拷贝。然后这些片段组装成新的病毒，并脱离宿主细胞，继续感染其他细胞。病毒基因变异因为没有校正机制去保证病毒RNA拷贝的准确性，所以在复制过程中常会发生新的突变。如果两种不同的流感病毒感染同一细胞，他们的RNA片段能够在那里自由组合，产生包含有两个原始病毒基因相结合的后代病毒——这是病毒基因再聚合时产生多种病毒新株的重要机制。具有高传播性的甲型H1N1病毒和高致死率的H5N1人禽流感病毒存在基因重配的可能。病原学针对H的抗体为中和抗体，可预防流感的传染。流感病毒的最大特点是易于发生变异，最常见于甲型，当变异达到一定程度后可形成新的流行株，因人群对之不再具有免疫力。即出现新的爆发流行。病原学2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。世界卫生组织（WHO）初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其重新命名为“甲型H1N1流感”。病原学甲型H1N1流感病毒为有囊膜病毒，故对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感，200mL/L乙醚4℃过夜，病毒感染力被破坏；对氧化剂、卤素化合物、重金属、乙醇和甲醛也均敏感，10g/L高锰酸钾、1mL/L升汞处理3min，750mL/L乙醇5min，1mL/L碘酊5min，1mL/L盐酸3min和1mL/L甲醛30min，均可灭活猪流感病毒。病原学甲型H1N1流感病毒对热敏感，56℃条件下，30min可灭活；对紫外线敏感，但用紫外线灭活后能引起病毒的复活。流行病学流行特征流感病毒具较强传染性，加之以呼吸道飞沫传播为主要方式，极易引起流行和大流行。一般多发生于冬季，起始较陡，于2～3周内病例达高峰。主要发生于学校、单位、工厂及公共娱乐场所人群聚集的地方。流行病学传染源流感患者及隐性感染病毒携带者为主要传染源，动物亦可能为重要贮存宿主和中间宿主。传播途径主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播。流行病学人群易感性:人群对流感普遍易感，病后虽有一定的免疫力，但不同亚型间无交叉免疫力。病毒变异后，人群重新易感而反复发病。临床表现潜伏期一般1至7天左右，多为1-3天。较流感、禽流感潜伏期长。临床表现通常表现为流感样症状，包括发热、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。约10%病例可不发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。临床表现可发生肺炎等并发症。患者原有的基础疾病亦可被诱发加重，呈现相应的临床表现。临床表现部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。实验室检查：1.外周血象：白细胞总数一般不高或降低。2.血生化：部分病例出现低钾血症，少数病例丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶升高。实验室检查：3.病原学检查：（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。（2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒。实验室检查：4.血清学检查：动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。临床表现胸部影像学：合并肺炎时肺内可见片状影像。严重病例片状影像范围广泛。诊断本病的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。诊断疑似病例。符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：1.密切接触者发病前7天内接触传染期甲型H1N1流感病例，并出现流感样临床表现的。密切接触者是指在未采取有效防护情况下接触传染期甲型H1N1流感病例的人群，具体包括：诊断、治疗或护理、探视甲型H1N1流感病例的人员；与病例共同生活、工作的人员；接触过病例的呼吸道分泌物、体液的人员。诊断2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的国家或地区，也包括曾到过明确有甲型H1N1流感流行的社区，出现流感样临床表现。3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型疑似病例诊断确诊病例出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）。2.分离到甲型H1N1流感病毒。3.血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。甲型H1N1流感的鉴别诊断甲型H1N1流感应注意与流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。高危病例高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情较重，病死率较高的人群。包括：1.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；2.年龄≥65岁的老年人；3.妊娠妇女；高危病例4.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病，心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）、19岁以下长期服用阿司匹林者；5.集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的人员。重症病例当确诊或疑似病例出现以下情况之一时为重症病例：1.合并肺炎和/或低氧血症、呼吸衰竭。2.合并感染中毒性休克。3.合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭。临床分类处理原则疑似病例：在通风条件良好的单人房间进行隔离观察，不可多人同室。安排行甲型H1N1流感病毒特异性检查。对其中的高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。临床分类处理原则确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离治疗，可多人同室。对其中的高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。治疗一般治疗。休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。治疗抗病毒治疗研究显示，此种甲型H1N1流感病毒对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）、扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。对于高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。治疗对于需要使用奥司他韦治疗的病例，应尽可能在发病48小时内用药（36小时内最佳），疗程为5天。治疗药理：Oseltamivir为神经氨酸酶（NA）抑制剂，NA能剪切宿主细胞表面及病毒外壳糖基部分的的唾液酸末端残基，促进子代病毒从感染细胞中释放，Oseltamivir为唾液酸的类类似物，阻断NA的作用位点。磷酸奥司他韦小儿剂量体重推荐剂量（服用5天）≤15千克30毫克，每日2次15-23千克45毫克，每日2次23-40千克60毫克，每日2次≥40千克75毫克，每日2次其他治疗1.如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。2.合并休克时给予相应抗休克治疗。3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。4.合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。5.当出现感染中毒性休克、多器官功能不全或衰竭时，可根据当地医疗设施条件，转入具备防控条件的ICU治疗。中医辨证治疗风热犯卫主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数．治法：疏风清热基本方药：银花15g连翘15g桑叶10g杭菊花10g桔梗10g牛蒡子15g竹叶6g芦根30g薄荷（后下）3g生甘草3g煎服法：水煎服，一日1至2付。加减：苔厚腻加广藿香、佩兰；咳嗽重加杏仁、枇杷叶；腹泻加川黄连、广木香。常用中成药：疏风清热、辛凉解表类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类制剂；藿香正气、葛根芩连类制剂等。中医辨证治疗热毒袭肺主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。治法：清肺解毒基本方药：炙麻黄3g杏仁10g生甘草10g生石膏（先煎）30g知母10g浙贝母10g桔梗15g黄芩15g柴胡15g煎服法：水煎服，一日1至2付。加减：便秘加生大黄。常用中成药：清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂等。中医辨证治疗气营两燔主症：高热，烦躁不安，甚者神昏，咳嗽，胸闷憋气，或喘促气短。舌脉：舌质红绛，苔黄，脉细数。治法：清气凉营基本方药：水牛角15g生地15g赤芍10g银花15g丹参12g连翘15g麦冬10g竹叶6g瓜蒌30g生石膏（先煎）30g栀子12g煎服法：水煎服，一日1至2付。加减：便秘加生大黄；高热肢体抽搐加羚羊角粉。常用中成药：安宫牛黄丸、喜炎平、痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。注：以上药物应在医师指导下使用；剂量供参考，儿童剂量酌减；有并发症、慢性基础病史的患者，随证施治。出院标准体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测阴性。预防控制传染源:开展人疫情监测。对病人及疑似病人进行隔离。预防切断传播途经:收治病人的门诊和病房按人感染高致病性禽流感、SARS标准做好隔离消毒；标本按照不明原因肺炎病例要求进行运送和处理。预防保护健康人群:养成良好的个人卫生习惯，充足睡眠、勤于锻炼、减少压力、足够营养;避免接触流感样症状（发热，咳嗽，流涕等）或肺炎等呼吸道病人；注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后；预防保护健康人群:避免前往人群拥挤场所；咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，然后将纸巾丢进垃圾桶；如在境外出现流感样症状（发热，咳嗽，流涕等），应立即就医（就医时应戴口罩），并向当地公共卫生机构和检验检疫部门说明。预防保护健康人群:在流感流行时，应尽可能隔离患者，加强环境消毒，减少公众集会及集体娱乐活动，以防止疫情的进一步扩散。对易感人群及尚未发病者，亦可给予药物预防。预防保护健康人群:疫苗接种预防加强院感控制措施:对于疑似病人或确诊病人进行隔离并佩戴外科口罩；发热门诊和感染性疾病科等重点部门的医务人员应佩戴外科口罩，必要时佩戴护目镜或防护面罩；预防加强院感控制措施:１、医务人员要做好个人防护，加强手卫生，使用快速手消毒剂进行手消毒；２、对发热门诊和感染性疾病科等重点部门应当加强室内通风。