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目的要求◆掌握输卵管妊娠的临床表现、诊断与处理原则。◆熟悉西医的病因病理，及中医的病因病机。◆熟悉中医对未破损型的杀胚及包块型的消癥治疗。◆了解异位妊娠的分类、鉴别诊断。概述——西医定义定义：正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠，习称“宫外孕”。妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。卵子受精是妊娠的开始。精子和卵子的结合过程称受精。受精的部位—输卵管壶腹部与峡部联接处。着床时间—约在受精后第6～7日。受精卵着床—晚期囊胚透明带消失之后侵入子宫内膜的过程。复习妊娠生理子宫宫体宫底宫角宫腔宫颈结论妊娠是异位开始的？妊娠一开始就是异位妊娠？？输卵管间质部输卵管峡部输卵管壶腹部输卵管伞子宫阔韧带卵巢异位妊娠发生部位①②③④⑤⑥⑦⑧腹腔宫颈常见好发部位输卵管妊娠最为多见约占95%输卵管妊娠壶腹部最多（60%）峡部（25%）间质部（2～４%）伞部（17%）①②③④本病是妇产科常见的急腹症之一，具有发病急、病情重的特点，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。中医古籍无此病名，按其临床表现，散在“妊娠腹痛”、“少腹瘀血”、“经漏”、“经闭”、“癥瘕”、“胎动不安”等病证中有类似症状的描述。概述——中医定义1981年“宫外孕”以通用名收入教科书1997年正式编入规划教材“宫外孕”“异位妊娠”异位妊娠的发生率近年上升趋势明显。国外（以美国为例）异位妊娠与正常妊娠之比由1970年的1：222上升至1989年的1:51；国内由1：167～322_上升至1:56～93。其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95%左右。本节讨论以输卵管妊娠为例。病因---西医输卵管炎症输卵管手术放置宫内节育器输卵管发育不良或功能异常受精卵游走其他一、输卵管炎症可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见病因。结核性输卵管炎病变重，治愈后多造成不孕偶尔妊娠，约1/3为输卵管妊娠。有人总结报道：1987-1990分娩数与异位妊娠数比例为100：4.21997-2000分娩数与异位妊娠数比例为100：8.1提示异位妊娠发病率有升高趋势，发病年龄呈年轻化。因此，应加强未婚人群避免盆腔感染教育，积极防治性传播性疾病，以降低异位妊娠发生率。二、输卵管手术输卵管绝育术：形成输卵管瘘管输卵管再通曾患过输卵管妊娠：原有的输卵管病变手术操作的影响不孕接受过：输卵管分离粘连术输卵管成形术三、放置宫内节育器IUD的放置使异位妊娠发生率增高原因：可能是使用IUD后的输卵管炎所致但有调查认为IUD本身并不增加异位妊娠发生率四、输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良：输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、双输卵管憩室或有副伞等。输卵管功能：雌、孕激素对输卵管的蠕动、纤毛活动及上皮细胞等功能的调节失败，影响受精卵的正常运行。精神因素：引起输卵管的痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。五、受精卵游走卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管称受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。六、其他周围肿瘤压迫：如子宫肌瘤、卵巢肿瘤，使输卵管变细、狭窄、扭曲、转位，受精卵运行受阻。子宫内膜异位症：异位的内膜对孕卵有趋化性，可增加受精卵着床于输卵管的可能。病理——西医输卵管妊娠：粘膜薄不能形成完好的蜕膜肌肉不如子宫壁厚与坚韧管腔狭窄不能适应胚胎的生长发育发展到一定时期将发生以下结局一、输卵管妊娠的变化与结局1．输卵管妊娠流产2．输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕3．继发性腹腔妊娠宫外妊娠使输卵管膨胀输卵管因积血而膨胀腹腔内所发现的游离胎儿1．输卵管妊娠流产：部位：输卵管壶腹部、伞部。时间：妊娠8～12周。分类：完全流产和不全流产。病理2．输卵管妊娠破裂：部位：输卵管峡部、间质部时间：峡部为妊娠6周左右；间质部为4个月左右。•注意：输卵管间质部管腔周围肌层较厚，可以维持妊娠时间较长。此处血运丰富，破裂时症状严重。病理宫外妊娠使输卵管膨胀输卵管因积血而膨胀腹腔内所发现的游离胎儿输卵管妊娠流产或破裂，有时内出血停止，病情稳定，时间久，胚胎死亡或吸收。但长期反复的内出血所形成的盆腔血肿若不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。病理宫外妊娠使输卵管膨胀输卵管因积血而膨胀腹腔内所发现的游离胎儿3．继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂，囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内，偶有存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。若破裂口在阔韧带内，可发展为阔韧带妊娠。病理宫外妊娠使输卵管膨胀输卵管因积血而膨胀腹腔内所发现的游离胎儿二、子宫的变化：输卵管妊娠和正常妊娠一样，滋养细胞产生的HCC维持黄体生长，使甾体激素分泌增加。月经停止来潮子宫增大变软子胚胎存活蜕膜反应、组织学检查无滋养细胞宫胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜剥离，阴道流血内胚胎死亡已久，内膜呈增生期改变，A-S反应膜胚胎死亡后，黄体退化迟缓，仍可呈分泌反应阴道流血？影响预后好坏？中医病因病机病机的本质是少腹血瘀实证。常见病因：气虚血瘀气滞血瘀1、气虚血瘀先天肾气不足后天损伤肾气素体虚弱饮食劳倦伤脾气虚血行瘀滞胞脉胞络不畅输送孕卵迟缓孕卵滞留于胞宫之外异位妊娠2、气滞血瘀素性抑郁忿怒过度经期产后房事不节摄生不慎感染邪毒气滞血瘀胞脉胞络不畅输送孕卵迟缓孕卵滞留于胞宫之外异位妊娠孕卵滞留于胞宫之外影响胞脉、胞络气血流畅及胎元发育：◆日久胀破脉络，血溢于内，离经之血或离宫之胚流入少腹形成少腹血瘀之证。◆脉络大伤，则血崩于内，阴血暴亡，气随血脱，变生厥脱之危急重证。◆瘀积日久不散，发为少腹血瘀包块，遂成癥瘕之症。临床表现输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。重点内容一、症状1．停经：多有6—8周停经史，妊娠位于壶腹部时，停经时间较长，一旦破裂，出血多，可发生休克。输卵管间质部妊娠停经时间较长外，因肌层厚，停经可达4—5个月。约有20%～30%患者无明显停经史。可能因未仔细询问病史，或将不规则阴道流血误认为末次月经；或由于月经仅过期几日，不认为是停经。临床表现——症状2、腹痛：就诊的主诉。发生率约为90—95%流产或破裂前→一侧下腹隐痛或酸胀感流产或破裂时→突感一侧下腹部撕裂样疼痛，伴恶心呕吐流产或破裂后：血液局限于病变区→下腹部疼痛血液积聚于直肠子宫陷凹处→肛门坠胀感血液流向全腹→疼痛向全腹部扩散血液刺激膈肌→肩胛部放射性疼痛3、阴道流血：75%患者有阴道流血有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，少于月经量，少数患者阴道流血量较多，类似月经。可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系子宫蜕膜剥离所致。流血常在病灶除去后方能停止。另外，应用雌激素并不能止住阴道出血，也是异位妊娠的特点。4、晕厥与休克：由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。严重程度与腹腔内出血速度、量呈正比——出血量越多越快，症状出现也越迅速越严重。严重程度与阴道流血量不成正比5、腹部包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者，因血液凝固与周围组织或器官（如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，可于腹部扪及。二、体征1．一般情况：腹腔出血较多时，呈贫血貌。大量出血时，患者可再现面色苍白。脉博细弱，血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低。腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。临床表现——体征2．腹部检查：■下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚，但腹肌紧张轻微。■出血在较多时，叩诊有移动性浊音。■有些患者下腹部可触及包块，若反复出血并积聚，包块可不断增大变硬。3．盆腔检查：阴道内常有少量血液。未发生流产或破裂：子宫略大、较软，可能触及胀大的输卵管及轻度压痛。流产或破裂者，后穹窿饱满，触痛。宫颈举摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。宫旁或其后方可触及肿块，其大小、形状、边界多不清楚，触痛明显。病变久时，肿块机化，边界亦渐清楚。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出。诊断输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，往往需要用辅助检查方能确诊。输卵管妊娠流产或破裂后，多数患者临床表现典型，诊断多无困难。诊断有困难时，应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白逐渐下降等，有助于确诊。需要时可采用必要的辅助检查。重点内容一．HCG测定§β-HCG检测，是早期诊断异位妊娠的重要方法。§但β-HCG阴性者，仍不能完全排除异位妊娠。§异位妊娠的阳性率一般可达80%－100%。腹部B超子宫一侧的妊娠囊切入膀胱阴道B超显示左上异位胎儿和空虚的子宫2、超声诊断子宫增大但腔内空虚宫旁出现低回声区可见胚芽、心管搏动流产或破裂后，出现积液暗区像B超三、阴道后穹隆穿刺适用：疑有腹腔内出血的患者。抽出暗红色不凝固血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时，可以抽出小血块或不凝固的陈旧血液。无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。4、腹腔镜检查该检查有助于提高诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者，并适用于与原因不明的急腹症鉴别。大量腹腔内出血或伴有休克者，禁作腹腔镜。在早期异位妊娠患者，可见一侧输卵管肿大、表面紫蓝色，腹腔内无出血或有少量出血。5、子宫内膜病理检查诊刮：适用于阴道流血量较多的患者目的：在于排除宫内妊娠流产。仅见蜕膜未见绒毛有助于诊断异位妊娠。由于异位妊娠时子宫内膜的变化多种多样，因此子宫内膜病理检查对异位妊娠的诊断价值有限。6、近年来，很多学者探讨孕酮诊断异位妊娠的价值。如孕8周时P＜45nmol/L(15ng/ml)提示异位妊娠，敏感度达95%。鉴别诊断流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转主要根据停经、腹痛、阴道流血、休克、体温、盆腔检查情况，白细胞计数、血红蛋白测定、后穹隆穿刺、HCG测定、B型超声检查等来鉴别诊断。近年来由于血尿ＨＣＧ测定方法灵敏度的增强,经阴道超声诊断技术的改进,以及妇科医师对异位妊娠警惕性的提高,绝大多数异位妊娠已能在早期作出诊断。为保守治疗提供了基础，保守治疗已日益盛行。治疗异位妊娠过去主要以手术治疗为主。重点内容期待治疗期待治疗：指对异位妊娠患者不予特殊处理,仅严密随访观察,以等待其自然痊愈。期待条件:①疼痛轻微，出血少，随诊可靠②血β-ＨＣＧ1000ＩＵ/Ｌ,且呈下降趋势;③无输卵管妊娠破裂证据④Ｂ超提示输卵管妊娠包块直径3ｃｍ,无胎心活动。⑤无腹腔内出血在期待过程中注意生命体征，腹痛变化，并进行B超和血HCG监测西医治疗——手术治疗指征：1.停经时间较长，疑为卵管间质部或残角子宫妊娠；2.内出血多而休克严重，虽经抢救而不易控制者；3.HCG持续阳性，包块继续长大，用杀胚药无效者；4.愿意同时施行绝育者。方式：1、术式：开腹手术腹腔镜手术2、术法：切除患侧输卵管；保留患侧输卵管手术，即保守性手术。西医治疗——化学药物治疗适应征：早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。条件无药物治疗禁忌输卵管妊娠包块直径≤4cm,无心管搏动输卵管妊娠未发生破裂或流产无明显内出血或出血量＜300ml血β-HCG≤2000U∕L排除宫角、间质部妊娠化疗全身用药：甲氨蝶呤局部用药：B超介入输卵管的妊娠囊内，腹腔镜穿刺注药输卵管和妊娠囊机理抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。●常用剂量为0.4-1mg∕kg/d，肌注，5日为一疗程。常用药物：MTX，5-FU、息隐1、甲氨蝶呤：MTX是保守治疗异位妊娠的主要药物，成功率约为95%。输卵管通畅率达75%，并有机会再次妊娠。MTX对输卵管组织无伤害作用。MTX副作用：胃肠道反应——恶心、欲吐、食欲不振骨髓抑制——白细胞降