10第十章循环系统疾病患儿的护理.

第十章循环系统疾病患儿的护理CaringforChildrenwithCardiovascularDisorders目录小儿出生前、后血液循环的改变先天性心脏病室间隔缺损房间隔缺损动脉导管未闭法洛四联症病毒性心肌炎123学习目标•识记–列出小儿心率、血压的正常值范围–复述法洛四联症，差异性发绀，缺氧发作，蹲踞，杵状指（趾），周围血管征的概念–复述先天性心脏病的病因、预防及临床表现–复述病毒性心肌炎的临床表现学习目标•理解–说明正常胎儿血液循环和出生后血液循环的改变–说明室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症的血液动力学改变、治疗原则–说明病毒性心肌炎病因和治疗要点•运用–制定先天性心脏病患儿的护理计划–制定病毒性心肌炎患儿的护理计划核心名词•Congenitalheartdisease•Ventricularseptaldefect•Atrialseptaldefect•Patentductusarteriosus•TetralogyofFallot•Viralmyocarditis•Eisenmengersyndrome•Differentialcyanosis•先天性心脏病•室间隔缺损•房间隔缺损•动脉导管未闭•法洛四联症•病毒性心肌炎•艾森曼格综合征•差异性发绀心脏abcd123345左心房左心室右心房右心室主动脉肺动脉肺静脉肺静脉下腔静脉上腔静脉胎儿血液循环特点胚胎2~8周是心脏发育的关键时期1.营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成的2.只有体循环，没有有效的肺循环。3.胎儿体内绝大部分是混合血液。4.静脉导管、卵圆孔及动脉导管是胎儿血液循环的特殊通道。5.胎儿肝脏的血氧含量最高，其次为心、脑及上肢，下半身血氧含量最低。一、胎儿血液循环途径通过动脉导管通过卵圆孔血氧含量较高血氧含量较低通过静脉导管下腔静脉右心房右心室左心房左心室升主动脉心脑及上半身肺动脉降主动脉下半身上半身静脉血上腔静脉脐静脉动脉血门静脉静脉血母体下半身静脉血肺循环二、出生后血液循环的改变•脐血管阻断•卵圆孔关闭•动脉导管关闭左心室主动脉各级动脉全身毛细血管组织细胞二氧化碳、废物氧气、养料2、肺循环肺部毛细血管左心房肺泡二氧化碳氧气肺静脉各级静脉上下腔静脉右心房右心室肺动脉静脉血动脉血静脉血动脉血1、体循环胎儿与出生后血液循环比较A胎儿期B出生后由母体循环完成气体交换由肺循环完成气体交换多为混合血，心、脑、上半身血氧含量高于下半身静脉血和动脉血分开卵圆孔、动脉导管、静脉导管开放卵圆孔、动脉导管、静脉导管闭合肺动脉压与主动脉相似，肺循环阻力高肺动脉压下降，肺循环阻力低右心室高负荷左心室高负荷AB返回•各年龄小儿心脏、心率、血压的特点•心脏大小和位置•心率–新生儿120～140次/分–婴儿110～130次/分–2～３岁100～120次/分–4～７岁80～100次/分–8～14岁70～90次/分一、出生后血液循环的改变•血压–新生儿平均收缩压60～70mmHg–1岁平均收缩压70～80mmHg–2岁平均收缩压(mmHg)=年龄×2+80mmHg或年龄×0.26+10.7kPa–舒张压=2/3收缩压一、出生后血液循环的改变•各年龄小儿心脏、心率、血压的特点二、先天性心脏病•病因未明–遗传因素8%•染色体易位、畸变，基因突变–环境因素92%•宫内感染：风疹•孕母接触大量放射线•孕母代谢性疾病•药物•酒精•分类•左向右分流型（潜伏青紫型）–室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭•右向左分流型（青紫型）–法洛四联症、完全性大动脉转位无分流型（无青紫型）–肺动脉狭窄、主动脉狭窄、二尖瓣反流二、先天性心脏病先天性心脏病分类常见先天性心脏病非紫绀型紫绀型左向右分流型•房间隔缺损•室间隔缺损•动脉导管未闭无分流型•肺动脉狭窄•主动脉狭窄•主动脉缩窄•二尖瓣反流右向左分流型•法洛四联症•完全性大动脉错位室间隔缺损ventricularseptaldefect，VSD•是最常见的先天性心脏病•约占小儿先天性心脏病的30%～50%二、先天性心脏病•VSD血液动力学变化二、先天性心脏病室间隔缺损•临床表现–决定于缺损的大小和肺循环的阻力–小型缺损（缺损＜0.5cm）•无明显症状，多于体检时发现杂音–中型缺损（0.5～1.0cm），大型缺损（＞1.0cm）•喂养困难，吸吮时气急，苍白，多汗，生长发育落后•反复呼吸道感染及心力衰竭•晚期出现艾森曼格综合征：肺动脉高压二、先天性心脏病室间隔缺损•临床表现–体检•心前区隆起•L3～4可触及收缩期震颤•心界扩大•L3～4Ⅲ～Ⅳ级粗糙的全收缩期杂音，向心前区广泛传导，P2增强二、先天性心脏病室间隔缺损•辅助检查–心电图•中型缺损者左心室肥大肺血管影增粗，肺动脉段凸出•大型缺损可左、右心室增大左、右心室增大–胸部X线检查–超声心动图•可见缺损部位、大小及分流方向–心导管检查•RV血氧含量高于RA，导管可通过缺损进入左心室二、先天性心脏病室间隔缺损•VSD的治疗–手术治疗•小型VSD：不一定需要治疗•中型VSD：5～6岁做手术•大型缺损、反复肺炎、心衰者–在6个月～2岁内做手术–介入性心导管术二、先天性心脏病室间隔缺损房间隔缺损atrialseptaldefect，ASD•占先天性心脏病发病总数的7%～15%二、先天性心脏病•ASD血液动力学变化二、先天性心脏病房间隔缺损•临床表现–缺损小者•可无症状，仅在体检时发现杂音–缺损大者•活动后气促、乏力、生长发育迟缓•易患呼吸道感染二、先天性心脏病房间隔缺损•临床表现–体检•心前区隆起，心尖搏动弥散•不伴震颤•心浊音界扩大•L2～3可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期喷射性杂音P2增强或亢进，并呈固定分裂二、先天性心脏病房间隔缺损•辅助检查–心电图–胸部X线检查–超声心动图–心导管检查二、先天性心脏病房间隔缺损•ASD的治疗–介入性心导管术•扣式双盘堵塞装置•蚌状伞或蘑菇伞–手术治疗•房间隔修补术二、先天性心脏病房间隔缺损动脉导管未闭patentductusarteriosus，PDA•PDA约占先天性心脏病发病总数的9%～12%•女性较多见动脉导管二、先天性心脏病•PDA血液动力学变化二、先天性心脏病动脉导管未闭•临床表现–导管细小者•临床可无症状–导管粗大者•患儿疲劳、多汗，生长发育落后，易合并呼吸道感染•周围血管征•差异性青紫–肺动脉高压时，产生右向左分流，出现下半身青紫二、先天性心脏病动脉导管未闭•临床表现–体检•心前区隆起•可伴有震颤•L2～3粗糙响亮的连续性机器样杂音•P2增强或亢进•脉压差增宽二、先天性心脏病动脉导管未闭•PDA的治疗–内科治疗•药物治疗–早产儿：吲哚美辛或阿司匹林口服•介入治疗–微型弹簧伞堵塞动脉导管–手术治疗•手术结扎或切断缝扎导管二、先天性心脏病动脉导管未闭法洛四联症tetralogyoffallot，TOF•TOF是小儿最常见的青紫型先天性心脏病•约占各类先心病的10%-15%二、先天性心脏病•病理解剖二、先天性心脏病法洛四联症•TOF血液动力学变化二、先天性心脏病法洛四联症•临床表现–青紫•多见于毛细血管丰富的浅表部位–蹲踞现象•于行走活动时，常主动下蹲片刻–缺氧发作•多发生于婴儿期在吃奶或哭闹时–杵状指趾–脑血栓–生长发育落后二、先天性心脏病法洛四联症•临床表现–体检•心前区可略隆起•一般无收缩期震颤•心界正常或轻度扩大•L2～4Ⅱ～Ⅲ级粗糙的喷射性收缩期杂音，P2减弱二、先天性心脏病法洛四联症•辅助检查–血常规：RBC↑，血黏度↑–心电图–X线检查：典型者心影呈靴形–超声心电图–心导管检查二、先天性心脏病法洛四联症•TOF的治疗–外科治疗：多在1岁内手术治疗•以根治手术为主•姑息手术–缺氧发作时给予•膝胸卧位•吸氧•皮下注射吗啡•纠正酸中毒二、先天性心脏病法洛四联症常见先天性心脏病鉴别诊断疑似心脏病无紫绀有紫绀胸片体检肺充血(＋)ECG左室大右室大ECG左室大右室大胸片体检肺充血(＋)ECG左室大右室大ECG左室大右室大肺充血(－)肺充血(－)VSDASDASPSTAPVCTGA/VSDTOFTA常用先天性心脏病鉴别诊断先天性心脏病患儿的护理•常见护理诊断–活动无耐力与先天性心脏病体循环血量减少或血氧饱和度下降有关–营养失调：低于机体需要量与喂养困难及体循环血量减少、组织缺氧有关–生长发育改变与体循环血量减少或血氧下降影响生长发育有关–有感染的危险与肺血增多及心内缺损易致心内膜损伤有关–潜在并发症心力衰竭、感染性心内膜炎、脑血栓–焦虑与疾病的威胁和对手术担忧有关二、先天性心脏病先天性心脏病护理措施先心患儿护理措施活动管理合理喂养预防感染防治并发症心理护理健康教育（一）活动的管理1．评估患儿活动耐力活动前：测量生命体征。活动时：密切观察其有无缺氧的表现。【护理措施】活动后：立即测量生命体征。休息3分钟：再测量生命体征，如呼吸、血压恢复到活动前水平，脉率增快不超过6次/分，则说明活动适度。【护理措施】2．依据评估结果制订适合患儿活动量的生活制度。3．法洛四联症患儿出现蹲踞时不要强行拉起，应让患儿自然蹲踞和起立。【护理措施】（二）满足营养、合理喂养1．保证营养供给提供高蛋白、维生素丰富、易消化的食物，以及适量的蔬菜类粗纤维食品，以保证大便通畅。有水肿时应采用低盐或无盐饮食。【护理措施】2．正确喂养喂哺时应抱起，取斜抱位间歇喂乳。喂哺要细心、耐心，每次喂乳时间可适当延长，乳头孔可稍大亦可采用滴管哺养，必要时可在喂哺前先吸氧。喂哺应少量多餐。喂乳后取右侧卧位，以免呕吐窒息。【护理措施】（三）预防感染与其他感染性疾病患儿隔离。保持病室内空气新鲜，温度、湿度适宜，随时增减衣服。做小手术(如拨牙、扁桃体切除术)时，应予抗生素预防感染。【护理措施】除严重心力衰竭外，均应按时接受预防接种。仔细观察患儿口腔黏膜、皮肤有无充血及破损，每日做口腔护理2次。一旦发生感染应积极治疗。【护理措施】（四）预防和处理并发症1．预防心力衰竭并发肺炎的患儿宜取半卧位休息。保持病室和患儿安静，避免哭闹。【护理措施】严格控制输液量和速度(每小时5ml/㎏)。密切观察病情，若出现心力衰竭的早期表现，应立即吸氧，报告医生，并按心力衰竭护理。【护理措施】2．预防急性脑缺氧发作严格活动管理，防止活动过度。观察患儿在啼哭、活动后、喂哺及排便时有无因青紫或呼吸困难加重而发生突然昏迷、惊厥等脑缺氧表现。【护理措施】一旦发现应将患儿置于膝胸卧位，给予吸氧，并立即报告医生，同时准备普萘洛尔、吗啡等急救药品。【护理措施】3．预防脑血栓形成法洛四联症患儿在夏季、多汗、发热或吐泻时应供给足够的液体。密切观察有无偏瘫等脑栓塞的表现。一旦出现，立即报告医生，及时处理。【护理措施】（五）心理护理护理人员应有爱心和耐心，多拥抱、抚摸患儿，建立良好的护患关系，消除患儿的紧张心理；【护理措施】对家长和年长患儿解释病情和检查、治疗经过、心脏外科手术的进展及同类疾病治愈的病例，使他们了解本病是可以通过手术治愈或部分矫治，以解除其焦虑。【护理措施】（六）健康指导指导家长根据患儿不同年龄作好家庭护理正确喂养。制订适合患儿活动量的生活制度，合理安排患儿生活，做到劳逸结合。【护理措施】防寒保暖。按期预防接种。注意饮食卫生，避免腹泻、呕吐。加强安全，防止受伤。【护理措施】经过治疗和护理患儿是否达到：按要求从事活动和运动。能顺利进食，体格发育基本正常。法洛四联症患儿未出现急性脑缺血发作。病程中未出现反复呼吸道感染、感染性心内膜炎、心力衰竭、脑血栓等并发症。【护理评价】三、病毒性心肌炎（viralmyocalditis）•病因–任何病毒感染均可累及心脏–以柯萨奇病毒乙组（1～6型）最常见•发病机制–不清–认为与病毒及其毒素直接侵犯心肌细胞有关–另外与感染后变态反应和自身免疫也有关•临床表现–轻症•无自觉症状或乏力，仅心电图的异常–典型表现•前驱症状：上呼吸道感染或肠道感染症状•乏力、气促、心悸和心前区不适或腹痛等-体征：–心动过速或过缓，第一心音低钝，期前收缩、奔马律或