2011年皮肤科优势病种诊疗方案

皮肤科优势病种诊疗方案（2011版）新泰市中医医院皮肤科2011年1月1日目录白疕（寻常性银屑病）诊疗方案粉刺（寻常性痤疮）诊疗方案蛇串疮（带状疱疹）诊疗方案白疕(寻常性银屑病)诊疗方案一、概述：银屑病是一种以皮肤斑，表面覆盖多层银白色鳞屑为特征的慢性皮肤病。本病属中医“白疕”范畴，古代文献又有“干廯”之称。二、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001.2—94)。(1)皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。鳞屑剥离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同形反应。陈旧皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等。(2)好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节面多见，常泛发全身。(3)部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失。或可见于口腔、阴部粘膜。发于头皮者可见束状毛发。(4)起病缓慢，易于复发。有明显季节性，一般冬重夏轻。(5)可有家族史。(6)组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角层内有中性多形核白细胞堆积棘层增厚。表皮突呈规则性向下延伸，真皮乳头水肿呈棒状，乳头内血管扩张，}血管周围有炎性细胞浸润。2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南一皮肤病与性病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年)。(1)多青壮年发病。部分发病或加重常由扁桃体炎或上呼吸道感染诱发。(2)好发于头皮、躯干和四肢伸侧，常对称分布，亦有仅局限与某一部位者。(3)典型皮疹为粟粒至绿豆大红色丘疹、斑丘疹或斑块，可融合成片，边界清楚周围有炎性红晕，浸润显著，表面覆盖厚积的银白色鳞屑。轻轻刮除鳞屑，可见一层淡红色半透明薄膜(薄膜现象)；刮除薄膜后出现点状出血(Auspitz征)。白色鳞屑、薄膜现象和点状出血是本病的临床特征。皮疹形态多样，可为点滴状、钱币状、地图状、蛎壳状等。(4)发生于头皮者，发成束状。可有指(趾)甲受累，黏膜损害。(5)临床分为三期：进行期、静止期、消退期。(6)慢性病程，甚至终生迁延不愈。常冬季复发或加重，春夏减轻或消失，亦有与此相反者。(7)组织病理：表皮改突出现较早，主要为角化不全，有时角质层内或其下方可见Munro微脓肿。颗粒层变薄或消失。棘层肥厚，表皮嵴延长。真皮乳头部血管扭曲扩张，轻度增厚。乳头上方表皮变薄。真皮上部有轻度至中度炎细胞浸润。(二)证候诊断1、血热证：新出皮疹不断增多，迅速扩大；皮损潮红，银白鳞屑，有筛状出血，瘙痒，可伴有尿黄，便干。舌质红，舌苔薄黄或白；脉弦滑或数。2、血燥证：皮损淡红，干燥脱屑，可伴有皲裂，口干咽燥。舌质淡，舌苔少或薄白，脉缓或沉细。3、血瘀证：皮损肥厚浸润，经久不退，颜色暗红，鳞屑附着紧密，女性可有痛经舌质紫暗或有瘀点、瘀斑；脉涩或细缓。三、治疗方案(一)中医辨证论治1、血热证治法：凉血解毒。方药：犀角地黄汤加减，水牛角、丹皮、土茯苓、生槐花、紫草、草河车、生地，白鲜皮，赤芍。加减：夹风者，选加荆芥、防风、羌活、独活、威灵仙、全蝎、娱蚣、乌蛇等；夹瘀者，选加丹参、鸡血藤等；热重者，选加白茅根、大青叶；夹湿者，加苦参；夹毒者选加忍冬藤、银花、地丁、板蓝根、生甘草等；咽痛者，加北山豆根。中成药：可选用消银颗粒、复方青黛胶囊、清开灵口服液(颗粒)等。2、血燥证治法：养血解毒。方药：当归饮子加减。丹参、当归、生地、麦冬、元参、鸡血藤。加减：热重者，选加银花、赤芍、紫草、天花粉；夹毒者，选加草河车、土茯苓、蜂房、大青叶、白花蛇舌草、甘草；夹瘀者，选加桃仁、红花、川芎；燥甚者、选加麻仁、天冬；夹风者，选加荆芥、防风、白鲜皮、乌蛇、威灵仙、全蝎、蜈蚣等；阳虚者，选加细辛、附子等：脾虚者，选加黄芪、白术、茯苓、苍术等。中成药：可选用四物合剂、六味地黄丸等。3、血瘀证治法：活血解毒。方药：桃红四物汤加减，白花蛇舌草、莪术、鬼箭羽、红花、鸡血藤、桃仁、丹参、当归、川芎。加减：热重者，选加大青叶、紫草；夹瘀者，选加赤芍、三棱；夹燥者，选加生地、麻仁、元参；咽痛者，选加北豆根；夹湿者、选加苦参、虎杖、陈皮。夹风者，芥、防风、白鲜皮、乌蛇、威灵仙、全蝎、蜈蚣等；气虚者，加黄芪等；阳虚，细辛、附子等；脾虚者，选加黄芪、白术、茯苓、苍术等。中成药：可选用大黄蛰虫丸(胶囊)、血府逐瘀丸(胶囊)等。(二)中医外治法1、中药湿敷：适用于血热证，皮损色红者。选取清热凉血、燥湿解毒中药按3％～10％比例加水煎汤待凉，以8层纱布浸湿后贴敷患处，每次20～40分钟，每日1～2次。2、中药浸浴：适用于血燥证、血瘀证，皮损色暗或淡，静止或趋于消退者。根据病情选用养血活血润燥止痒药物，煎汤浸浴或熏蒸，每次20～40分事或隔日1次。或可根据病情选用矿泉浴治疗。可根据病情选用腿浴治疗器、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、熏蒸床(坐式)医用智能汽疗仪等中医诊疗设备。3、中药软膏；根据病情选用清热解毒、润肤止痒等中药软膏外涂患处，以安抚为主，避免刺激，每日2次。肥厚皮损可使用封包方法。(三)针灸疗法1、体针：取大椎、曲池、合谷、血海、三阴交、陶道、肩胛风、肝俞、脾俞等穴位采用泻法。留针20～30分钟，每日或隔日1次。或穴位注射，每日或隔日1次。进行期禁用，使用时注意有无同形反应。2、拔罐：进行期禁用。适用于肌肤丰厚处，皮损肥厚、顽固经久不退者。可采用走罐疗法，拔罐时先在所拔部位的皮肤或罐口上，涂一层凡士林等润滑剂，再将罐拔住。然后医者用右手握住罐子，向上、下或左、右需要拔的部位，往返推动，至所拔部位的皮肤红润、冲血，甚或瘀血时，将罐起下。每口或隔日1次。(四)其他疗法：根据病情选择窄谱UVB、PUVA、高能紫外光照射、准分子激光、低频治疗仪、中频治疗仪、光电治疗仪、数码经络导平治疗仪等进行治疗。(五)护理1、饮食：一般给予普食，少食油腻食物，忌食酒类、辛辣刺激性发动风之品。2、情绪调理：勤与患者沟通，可采用倾听、安慰病人的方法，避免急躁不安情绪，忌怒，心情舒畅，保持良好情绪。3、健康指导：向患者讲解本病特点、治疗过程、用药常识、预防复发措施及注意事项。指导患者生活规律，起居有常，合理调配饮食，戒烟戒酒，避免外伤和溢用药物，以防本病复发。四、注意事项1、并发症处理（1）寻常型白疕若伴有继发感染，宜予以抗生素抗感染治疗，进展期白疕除中药外，可给予维甲酸制剂。（2）特殊型白疕全身泛发脓疱型、红皮病型，应中西医结合治疗。（3）关节型白疕因伴有骨质破坏，故需早期应用慢作用药，如甲氨喋呤，磺胺硫氮吡啶等。2、饮食忌辛辣食物、牛、羊肉和酒。3、急性进行期患者局部皮损避免应用刺激性强的外用药。4、注意冷暖调摄，加强锻炼，提高机体免疫力，防止感冒。五、难点分析及解题思路（一）中医治疗难点分析静止期白疕（银屑病）顽固难愈，是其中医治疗的难点。进行期的点滴型白疕，因为不断有新发皮疹出现，面积广泛，外用药使用不便；阿维A、甲氨蝶呤等口服西药副作用大，不适合大多数患者使用；因此口服中药是其治疗首选，并且起效较快，疗效可靠。但是对于静止期的斑块型白疕，单纯口服中药治疗，疗效较进行期的点滴型明显下降，还存在以下问题：（1）起效缓慢，疗程普遍较长，患者依从性显著降低；（2）在治疗过程中，经常因外感等诱发因素出现病情反复，导致前期治疗失败；（3）服用药物周期过长，也会加大药物副反应发生的风险。（二）解决难点的思路与措施1、总体思路：（1）进一步探讨静止期白疕的中医辨证分型及兼挟因素，以便更好的指导临床选方用药。（2）加强中医外治法的应用，提高疗效。2、具体措施：（1）进行白疕的中医诊疗规范研究，提高辨证准确性，增强疗效。（2）进行中药药浴治疗静止期白疕的临床实践和临床研究。（3）联合窄谱UVB治疗，增强疗效，减少副反应。六、疗效评价(一)评价标准1、以皮损严重程度在治疗前后的积分变化来判断疗效，分4级判定。计算公式：(尼莫地平法)为：疗效指数(n)=[(治疗前积分一治疗后积分)疗前积分]×100％临床痊愈：皮损基本消退，临床症状消失，n≥95％。显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95％n≥70％。有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，70％n≥50%。无效：皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，n50％。2、以皮损症候评分在治疗前后的积分变化来判断疗效，分4级判定。计算公式：(尼莫地平法)为：疗效指数(n)=[(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分]×100％。临床痊愈：皮损全部消退，临床症状消失，证候积分减少95％。显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95％证候积分减少≥70%。有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，70％证候积分减少≥50％。无效：皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，证候积分减少不足50％。(二)评价方法1、皮损严重程度评分—PASI评分(表1)表1：PASI评分表鳞屑(D)浸润(I)红斑(E)皮损面积（%）0无表面无鳞屑可见皮损与正常皮肤平齐无红斑可见01轻度部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主皮损轻微高于正常皮肤表面呈淡红色102中等度大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，鳞屑呈片状中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡形红色10～293重度几乎全部皮损表面覆有鳞屑，鳞屑较厚呈层皮损肥厚，隆起明显深红色30～494极重全部皮损表面均覆有鳞皮损高度增厚，隆红色极50～69度屑，鳞屑很厚堆积起极为明显深570～89690～100PASI评分=头部面积分×头部严重程度分(D+I+E)×0.1+上肢面积分×上肢严重程度分(D+I+E)×0.2+躯干面积分×躯干严重程度分(D+I+E)×0.3+下肢面积分×下肢严重程度分(D+I+E)×0.42、中医证候的改善，采用中医主要临床症状评估量表(表2)评价参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，2002年)制定。表2.主要临床症状评估量表证型中医主要临床症状0分3分5分7分血热证皮疹颜色无红斑可见呈淡红色红色深红色皮疹灼热感无灼热感自觉轻度灼热感自觉灼热感较著自觉局部灼热难耐瘙痒程度无瘙痒轻度瘙痒瘙痒轻，少量搔抓但不影响瘙痒严重，多数搔抓影响睡睡眠眠心烦易怒程度无症状偶有发生常有发生，易缓解常有发生，不易缓解血燥证鳞屑程度表面无鳞屑可见部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，鳞屑呈片状几乎全部皮损表面覆有鳞屑，鳞屑较厚呈层瘙痒程度无瘙痒轻度瘙痒瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠口干舌燥程度无症状轻度口干常有发生，易缓解常有发生，不易缓解血瘀证皮疹颜色无红斑可见呈淡红色深红色暗红色皮疹浸润程度皮损与正常皮肤平齐皮损轻微高于正常皮肤表面。中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡形皮损高度增厚，隆起极为明显瘙痒程度无瘙痒轻度瘙痒瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠舌下络脉不明显曲张，青紫偶见曲张，青紫较著曲张粗胀，紫黑粉刺(寻常性痤疮)诊疗方案一、概述：粉刺是一种发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症，多发生于青年男女。．皮损丘疹如刺，可挤出白色粹米样粉汁，故称之。相当于西医的“痤疮”，俗称“青春痘”。二、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标推》(ZY／T001.8-94)。(1)主要症状：初期在毛囊口，呈现大米粒大小红色丘疹，亦可演变成为脓疱。此后可形成硬结样白头粉刺或黑头粉刺，严重病例可形成硬结性囊肿。(2)次要症状：多发于男女青春期之面部及胸背部，常伴有皮脂溢出。(3)病程较长，青春期过后，多数可自然减轻。具备主症，1个次症，结合病程即可确诊2、西医诊断标准：参照《临床诊疗指南一皮肤病与性病分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年)。(1)一般青春期开始发病，呈慢性经过。(2)发于面部、上胸及背部等皮脂腺发达部位。皮损为白头黑头粉刺、毛囊性红丘疹、脓疱、结节、囊肿和疤痕，常伴有皮脂溢出。(二)证候诊断1、肺经风熟证：黑头或白头粉刺，红色丘疹，可伴少量小脓疱，或有痒痛。可伴有口干、便秘。舌红，苔薄黄，脉浮数。2、脾胃湿热证