2011年眼科急症处理手册

医疗管理中心1眼科常见重症处理集团医疗管理中心2011年10月编制医疗管理中心2目录1、化脓性眼内炎.............................................................................................................................1（1）诊断与治疗.....................................................................................................................1（2）术后眼内炎预防.............................................................................................................2附：伪装综合症…………………………………………………………………………….42、急性闭角型青光眼发作期处理流程.........................................................................................53、急性全葡萄膜炎.........................................................................................................................73.1vogt-小柳原田综合症........................................................................................................74、急性视神经炎.............................................................................................................................95、眶蜂窝织炎...............................................................................................................................116、绿脓杆菌感染性角膜溃疡.......................................................................................................137、视网膜中央动脉阻塞（CRAO）............................................................................................148、眼化学急诊处理流程及注意事项...........................................................................................169、眼球破裂和眼穿通伤...............................................................................................................18医疗管理中心11.化脓性眼内炎(1)、诊断与治疗步骤要点及时诊断1、病史：眼开放性外伤史或内眼手术史2、关键症状：突然视力下降和持续加剧的眼痛。3、关键体征：前房积脓、纤维素渗出、严重的前房反应、玻璃体细胞和混浊、红光反射减弱病原学检查使用抗生素前抽取房水、玻璃体做涂片、培养和药物敏感试验病情检查1、完善眼科病史和检查。视力眼前节拍照裂隙灯显微镜检查B超2、抽取玻璃体做涂片[革兰氏、吉姆萨、银染色（环六亚甲基四胺银染色）]和培养[血、巧克力、沙堡、巯乙酸酯，以及为厌氧培养用的固体培养基（如布鲁氏杆菌或血琼脂）；痤疮杆菌无法培养得到，除非用合适的厌氧菌培养]。给予玻璃体腔注射抗生素。3、可考虑行全血细胞计数（CBC）帮助鉴别诊断、血清电解质、肝功能检查。药物治疗1、主要方式：玻璃体腔内注射抗生素（万古霉素1mg/0.1mL联合头孢他啶2.25mg/0.1mL或阿米卡星，0.4mg/0.1mL）2、住院观察和频繁激素滴眼3、频繁的强化抗生素滴眼（如，万古霉素和妥布霉素，q1h全天候滴24至48小时）。频繁抗生素滴眼在滤过泡、切口渗漏或缝线暴露时更为重要。4、1%阿托品，t.i.d.至q.i.d.5、特殊情况下静脉给抗生素（如滤过泡相关性眼内炎或外伤后）考虑i.v.左氧氟沙星、莫西沙星或加替沙星。手术治疗1、前房冲洗2、玻璃体切除术适应症：主要根据玻璃体炎症严重程度及进展速度判断，混浊致视网膜解剖结构不辩或混浊迅速加重者应及时手术；对眼内注药治疗的反应不佳，单纯玻璃体注药无法控制感染者，可行玻璃体切除联合玻璃体腔注药要点：灌注液中加抗生素、尽可能切尽玻璃体；防止损伤视网膜、视情况填入填充物。医疗管理中心2步骤要点转诊及随访转诊：无玻璃体手术条件医院，如患者需手术时及时转至有条件医院行玻璃体切除术。随诊：1、监测临床过程q12h。2、疼痛缓解是对治疗有反应的早期征兆。3、对可以耐受激素的患者可考虑开始口服激素（强的松60mgp.o.每天早晨同时雷尼替丁150mgp.o.,b.i.d.）。4、在48小时内，患者应该对治疗有反应（疼痛缓解，炎症减轻，前房积脓减少）。如果没有改善或者革兰氏染色提示为非常见致病原则考虑重新注射抗生素。如果患者病情恶化可考虑玻璃体切除术。5、根据患者对治疗的反应和培养及药物敏感试验结果调整抗生素种类。6、如果患者对治疗反应良好，抗生素强化滴眼可在48小时后逐步减少，之后改为常规强度或一种氟喹诺酮类，门诊患者密切随访。(2)、术后眼内炎预防术后眼内炎为可控制、可致盲之严重手术并发症，以预防为主步骤要点一、医院行政、医疗各部门均应重视眼内炎控制1.医院感染管理委员会成员中应包括白内障科主任在内，将内眼手术纳入重点管理计划，定期组织有关人员对围手术期流程及手术过程进行检查和监督，找出重点监管环节，对眼内炎高发手术点的监督执行，对不符合无菌操作进行纠正2.持续不断加强无菌观念教育，尤其针对新入职医务人员，无论其工作年限必须重新培训二、手术器械及有关用品清洗、消毒、灭菌处理1.认真落实卫生部院感管理“二规一标”要求，严格执行对各类手术器械、灭菌物品的清洗、包装、灭菌等九个环节操作流程，保证灭菌效果达标，确保医疗安全。对管道类物品清洗时必须使用高压液/气冲洗器；对可拆卸器械、物品必须拆卸清洗、消毒、灭菌。2.高温高压或环氧乙烷灭菌，必须做到一用一灭菌。3.禁止使用各类消毒液浸泡消毒、灭菌三、术前准备1.术前冲洗泪道泪道感染者予以抗生素治疗或手术治疗严禁手术当日冲洗泪道，以防污染手术野2.术前检查并治疗睑缘炎、睑板腺阻塞、广泛的内翻倒睫伴刺激性炎症3.术前可对重点或特殊病人进行结膜囊培养医疗管理中心3步骤要点四、围手术期抗生素应用1.抗生素滴眼液向患者及家属阐明术前使用抗生素滴眼液之重要性，教会患者及家属使用抗生素眼液；对于住院患者应尽量由护士负责执行该项医嘱，确保用药落实到位。点药方法及频度术前：0.5%左氧氟沙星眼液或其他敏感抗生素，Qid,2-3天或Q1h术前24小时使用。术后：0.5%左氧氟沙星眼液或其他敏感抗生素，Qid,两周；对于需要预防性全身使用抗菌素的患者，应于术前30—60分钟开始使用当天的用量，直到手术结束，方能达到预防感染之目的。2.术中前房抗生素存在争议，目前不建议对所有的患者加用抗生素，但对高危患者可考虑术毕前房注射抗生素，高危患者包括手术时间长、出现后囊膜破裂等并发症或患有易导致感染的全身病（如糖尿病等）1.ESCRS白内障术中前房注药：头孢呋辛1mg/0.1ml2.国内常用灌注液中加入抗生素：万古霉素（500mLBSS加入40mg）或妥布霉素(500mLBSS加入20mg)#注：《卫生部抗菌药物临床应用指导原则》：氨基糖甙类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死；万古霉素/去甲万古霉素不宜用于预防用药、局部用药。3.术毕球结膜下注射抗生素是否可预防眼内炎有争议，但禁用氨基糖甙类抗生素，如庆大霉素，因其可引起黄斑坏死。五、术中手术室无菌控制1、白内障手术室要求应为专属，不可以之它用，尤其不可安排可能感染之手术。以手术室细菌培养结果达标与否为是否开放手术室之原则。层流手术室应于每日早上开启层流1小时候后方可进行各类内眼手术。为减少无关人员进入，手术室不应具备存储功能，不得存储与本手术室无关物品。2、人员控制与无菌操作要求基本为患者、术者、洗手护士（兼助手）、巡台护士四人，麻醉师可在不同手术室间巡回工作，但不能在感染手术和无菌手术室间巡回工作；术前术毕可有护士或卫生员进入接送病人如有教学手术仅限增加一人入室所有进入手术区域者必须以口罩遮蔽口鼻等呼吸道，以手术帽完全遮住头发者每台手术必须更换手术衣及手术手套可由已戴好无菌手套的洗手护士为术者戴无菌手套参加手术者必须严格遵守洗手程序医疗管理中心4所有参加手术者戴无菌手套、遵循无菌原则步骤要点六、术前消毒1、皮肤10%聚维酮碘液或其他合格碘剂，可用无菌棉拭蘸取聚维酮碘在消毒部位擦拭2遍～3遍，作用时间1min～3min[1]。特别注意对睑缘和睫毛根部的消毒，因此处是病原菌主要来源之一，且容易遗漏2、结膜囊5%聚维酮碘液或其他合格碘剂，术前点眼或/和可用含有效碘250mg/L～500mg/L的聚维酮碘稀释液(即5%聚维酮碘稀释10倍～20倍)直接冲洗结膜囊[2]。消毒时间须达到产品说明书规定#注：[1]聚维酮碘液应以平衡液盐水配制[2]聚维酮碘按有效碘（I）计算，应为标示量的8.5%～12.0%，如5%聚维酮碘，有效碘浓度为0.425%～0.6%。如使用其他碘制剂（如安尔碘III型），要求其有效碘浓度与此相当聚维酮碘含有效碘浓度，参见：国家药典委员会.中华人民共和国药典:2010年版(二部).北京：中国医药科技出版社.2010:1094.七、眼部贴膜将睫毛完全包入，贴紧，达到完全阻隔患者呼气时的空气于术野外的目的。可视患者具体情况决定是否睫毛剪除八、术中操作1、置开睑器后如发现角膜表面睑板腺分泌物应以棉签擦拭并以平衡液盐水冲洗或用碘制剂冲洗2、减少术中后囊膜破裂等并发症的发生，控制眼内操作时间，力求白内障手术时间不超过10分钟，切口构造力求水密，尽量不向前房注入气泡，以三平面（阶梯状）构造为佳，可于术毕以钝针向角膜切口两端角膜层间注入平衡液盐水求切口水密闭合，清理切口，防止玻璃体、血凝块嵌顿其中，确保切口无渗漏并能维持正常眼压3、不盲目挑战超越自身能力的疑难病例附：伪装综合症伪装综合征（masqueradesyndrome）是一类能够引起葡萄膜炎表现而又非炎症性疾病的疾病，在临床上多见于视网膜母细胞瘤、眼内-中枢神经系统淋巴瘤、葡萄膜黑色素瘤、恶性肿瘤眼内转移、孔源性视网膜脱离等所致的临床症候群，可表现为前房积脓、虹膜结节、玻璃体混浊、视网膜或视网膜下肿块病灶等。此类疾病往往呈进行性加重，对糖皮质激素无反应或不敏感。对可疑患者应进行超声、CT、MRI、眼组织的活组织检查以及全身有关检查，以确定或排除诊断，以免延误诊断。医疗管理中心52.急性闭角型青光眼发作期处理流程步骤要点诊断1、病史：注意询问引起瞳孔散大的因素，如肾上腺素、胆碱能受体拮抗剂2、典型症状：同侧剧烈头痛、眼痛，性质为胀痛、虹视3、其他症状：畏光、流泪、视力严重下降，可伴随恶心、呕吐4、典型体征：角膜雾样水肿、发作眼房角关