10颅脑疾病病人的护理《外科护理学》

外科护理学（第3版）配套课件外科护理学外科护理学（第3版）配套课件第十章颅脑疾病病人的护理叶国英宁波卫生职业技术学院第十章颅脑疾病病人的护理421433本章小结3目录1111本章重点难点颅内压增高病人的护理颅脑损伤病人的护理脑脓肿病人的护理颅内和椎管内肿瘤病人的护理脑血管病变病人的护理1．概念：颅内压增高、脑疝、脑震荡、中间清醒期、逆行性健忘。2．颅内压增高三主症，小脑膜切迹疝和枕骨大孔疝的临床表现及枕骨大孔疝与小脑幕切迹疝区别点。3．格拉斯哥昏迷评分法：从睁眼、言语、运动三方面的反应进行评分，以三者积分来表示意识障碍的程度。4．颅内压增高时每日输入量不超过1500～2000ml，其中生理盐水不超过500ml，输液速度不宜过快，但使用20%甘露醇应快速滴完（250ml，15～30min）。5．颅底骨折本身无需特殊治疗，重点在于观察有无脑损伤，做好脑脊液漏护理。6．脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿）的临床表现，以及动态的病情观察，观察项目有意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征、自觉症状等，以意识观察最为重点。本章重点难点第一节颅内压增高病人的护理案例导入王先生，56岁，门诊以“颅内肿瘤”收治入院。入院待手术治疗，王先生今晨解大便后突然出现烦躁不安、头痛加剧、呕吐等症状。若你是当班护士，请思考：1.王先生可能发生了什么情况？2.应对王先生采取哪些护理措施？第一节颅内压增高病人的护理一、定义颅内压是颅腔内容物对颅壁所产生的压力。成人颅内压为70～200mmH2O（0.7～2.0KPa）。儿童为50～100mmH2O（0.5～1.0KPa）。第一节颅内压增高病人的护理二、颅内压的调节正常颅内压：颅内容物包括脑组织、脑脊液、血液（1400～1500ml）三者总体积与颅腔容积相适应，使颅内压保持稳定的压力。当颅内压增高时：第一节颅内压增高病人的护理三、病因1.颅腔内容物体积脑体积增加：脑组织损伤、炎症等脑脊液增多：脑积水等脑血流量增加：高碳酸血症等颅腔内额外的占位性变：肿瘤、血肿等2.颅腔容积缩减狭颅畸形、大片凹陷性颅骨骨折等第一节颅内压增高病人的护理四、护理评估健康史：1.了解疾病史，初步明确颅内压增高的原因2.了解有无诱发颅内压增高的因素3.了解有无合并其他系统疾病第一节颅内压增高病人的护理四、护理评估颅内高压三主症头痛呕吐视神经乳头水肿意识障碍生命体征紊乱:库欣（Cushing）反应其他:复视、阵发性黑朦、头晕等脑疝（死亡的主要原因）身体状况—症状与体征第一节颅内压增高病人的护理四、护理评估分类小脑幕切迹疝枕骨大孔疝大脑镰下疝第一节颅内压增高病人的护理四、护理评估症状与体征颅内压增高症状剧烈头痛和频繁呕吐意识障碍进行性加重瞳孔病变的同侧大小、对光反射等变化肢体病变的对侧肢体肌力减弱或麻痹生命体征变化明显，库欣反应第一节颅内压增高病人的护理四、护理评估症状与体征剧烈头痛和频繁呕吐枕下疼痛颈项强直、强迫头位生命体征紊乱出现较早，迅速出现呼吸、循环衰竭特点：生命体征改变早，意识障碍及瞳孔变化较晚第一节颅内压增高病人的护理辅助检查影像学检查：CT是诊断颅内占位性病变的首选脑血管造影：主要用于疑有脑血管畸形或动脉瘤等疾病腰椎穿刺：有引起脑疝的危险，对颅内压增高明显者应禁用心理-社会状况了解病人心理反应了解病人对疾病的认知程度了解家属对疾病的认知及对病人的关心和支持程度四、护理评估第一节颅内压增高病人的护理病因治疗：是最理想有效的治疗方法。降低颅内压脱水治疗：常用的脱水方法有渗透性脱水与利尿性脱水两种糖皮质激素治疗过度换气或给氧冬眠低温治疗紧急情况下，脑室穿刺引流脑脊液处理原则四、护理评估第一节颅内压增高病人的护理五、护理问题与护理目标护理问题护理目标疼痛病人主诉头痛减轻，舒适感增强组织灌注量改变病人脑组织灌注正常，意识障碍得到改善，生命体征平稳营养失调：低于机体需要量病人营养状态得到改善，体液恢复平衡焦虑/恐惧病人焦虑与恐惧程度减轻，情绪稳定潜在的并发症：脑疝、窒息等病人呼吸道通畅，无脑疝、呛咳、误咽等发生第一节颅内压增高病人的护理六、护理措施1.休息：绝对卧床休息2.体位：抬高床头15°～30°的斜坡位3.吸氧：持续或间断吸氧4.适当限制入液量：成人每日输液量控制在1500～2000ml，其中生理盐水不超过500ml,输液速度慢5.维持正常体温6.加强基础护理1.意识2.瞳孔3.生命体征4.肢体活动和癫痫发作5.头痛、呕吐等症状6.颅内压动态监测一般护理病情观察第一节颅内压增高病人的护理六、护理措施1.安静休息2.保持呼吸道通畅3.避免剧烈咳嗽和便秘4.及时控制癫痫发作1.高热：39℃以上应物理降温，必要时应用冬眠低温疗法2.头痛：最好方法是应用高渗性脱水剂，适当应用止痛剂，禁用吗啡和哌替啶3.躁动：寻找原因，慎用镇静剂，禁忌强制约束4.呕吐：及时清除呕吐物，观察并记录呕吐物的量和性状防止颅内压骤升对症护理第一节颅内压增高病人的护理1.脱水治疗的护理：按医嘱定时、反复使用，停药前逐渐减量或延长给药间隔使用20%甘露醇250ml，15～30min内快速输入使用呋塞米需注意有无血糖升高加强观察血压、脉搏、尿量变化，了解脱水效果及副作用2.激素治疗的护理：加强观察，有无消化道应激性溃疡和感染等副作用药物治疗护理六、护理措施第一节颅内压增高病人的护理快速静脉输注20%甘露醇保持气道通畅、吸氧密切观察病人病情变化配合医生完成必要的诊断性检查做好紧急手术的准备脑疝的急救与护理六、护理措施第一节颅内压增高病人的护理5.拔管时间：引流一般不超过5～7天，开颅术后不超过3～4天1.严格无菌操作，防脑脊液逆流，注意整个装置无菌2.固定，防止脱出3.通畅，防止受压、折叠、扭曲、成角等4.禁忌流速过快：引流袋最高处距侧脑室的距离：10～15cm脑室外引流的护理六、护理措施第一节颅内压增高病人的护理冬眠低温疗法的护理1.安置于单人房间2.用药前测量体温、脉搏、呼吸、血压3.用冬眠药半小时内不能搬动病人或为病人翻身，不能物理降温4.密切观察病情，肛温32～34℃为宜，收缩压＞10.6kpa5.液体输入量每日不宜超过1500ml6.预防肺部、泌尿系感染，防止冻伤和压疮等并发症7.终止冬眠疗法，先停止物理降温，后停冬眠药物8.疑有颅内血肿在观察中的病人，禁用冬眠疗法六、护理措施第一节颅内压增高病人的护理第二节颅脑损伤病人的护理案例导入急诊室来了一位头部外伤10小时的男性病人。亲属叙述病人伤后即不省人事，持续约2小时，以后神志苏醒。2小时前，病人再次不省人事，频繁呕吐。作为急诊科护士，当你了解完病人的病情后，请思考：1.该病人可能发生了什么情况？2.你将如何护理？第二节颅脑损伤病人的护理一、颅脑损伤分类第二节颅脑损伤病人的护理头皮撕脱伤头皮裂伤头皮血肿脑损伤颅骨损伤分类头皮损伤颅底骨折颅盖骨折凹陷骨折线形骨折颅后窝骨折颅中窝骨折前颅窝骨折脑震荡脑挫裂伤原发性脑损伤继发性脑损伤颅脑血肿脑水肿脑疝二、护理评估1.详细了解受伤经过2.评估病人有无意识障碍及程度和持续时间，有无中间清醒期，有无口鼻耳流血和脑脊液外漏3.了解急救情况，了解既往健康状况1.头皮损伤2.颅骨骨折3.脑损伤1.影像学检查：CT检查是首选2.脑脊液检查健康史身体状况辅助检查心理-社会状况二、护理评估——头皮损伤头皮血肿血肿类型临床表现皮下血肿范围较局限，张力高，边缘隆起，中央凹陷，压痛明显帽状腱膜下血肿出血易扩散，可蔓延至全头部，头颅增大，肿胀，波动感明显，失血量多骨膜下血肿血肿以骨缝为界，局限于某一颅骨范围内，张力较高头皮裂伤：伤口大小、深度不一，创缘多不规则，出血量大，不易自行停止，严重者可伴有休克。头皮撕脱伤：头皮缺失，颅骨外露，剧烈疼痛及大量出血可致休克。第二节颅脑损伤病人的护理二、护理评估——颅骨骨折颅盖骨折线形骨折凹陷骨折粉碎性骨折骨折部位脑脊液漏瘀斑部位累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下(“熊猫眼”征)Ⅰ～Ⅱ颅中窝鼻漏或耳漏乳突区Ⅶ～Ⅷ颅后窝无乳突部、咽后壁Ⅸ～Ⅻ颅底骨折第二节颅脑损伤病人的护理线形骨折第二节颅脑损伤病人的护理粉碎性骨折第二节颅脑损伤病人的护理颅前凹骨折眶周广泛瘀血颅中凹骨折耳后瘀血颅底骨折第二节颅脑损伤病人的护理二、护理评估——脑损伤脑震荡短暂昏迷史＜30分钟近事遗忘(逆行性遗忘)头部外伤后引起一般头痛、头昏、恶心、呕吐神经系统及生命体征无异常意识障碍较严重，昏迷时间较长，30分钟局灶症状和体征：如失语、失聪、偏瘫等意识恢复后头痛、呕吐等较严重颅内压增高与脑疝的症状与体征生命体征及神经系统有异常表现脑挫裂伤第二节颅脑损伤病人的护理二、护理评估——脑损伤颅内血肿血肿类型临床表现急性硬脑膜外血肿典型病例意识状态改变有“中间清醒期”患侧瞳孔进行性散大对侧肢体瘫痪以及生命体征变化硬脑膜下血肿急性：颅内压增高症状明显，脑疝出现迅速慢性：临床症状不典型，可有头痛、呕吐、神经定位体征或精神症状脑内血肿其临床症状和体征与急性硬脑膜下血肿相近，神经系统定位症状和体征表现更为突出第二节颅脑损伤病人的护理二、护理评估——处理原则头皮损伤类型处理原则头皮血肿•小血肿：早期冷敷，24小时后热敷；忌用力揉搓•较大血肿：无菌操作下穿刺抽血后加压包扎•加强病情观察，警惕合并颅骨损伤及脑损伤头皮裂伤加压包扎止血；清创缝合（时间可放宽至24小时）；应用抗生素、TAT等头皮撕脱伤无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血；应用抗生素、TAT及止痛药；防治休克；根据头皮撕脱情况作相应处理第二节颅脑损伤病人的护理二、护理评估——处理原则颅骨骨折类型处理原则颅盖骨折单纯线性骨折：无需特殊处理，注意有无继发性脑损伤的发生凹陷性骨折：凹陷不深，范围不大者等待观察。有脑受压症状或颅内压增高者，凹陷直径＞5cm或深度＞1cm，开放性粉碎性凹陷骨折，考虑手术颅底骨折做好脑脊液漏护理；使用TAT及抗生素；加强病情观察脑脊液漏超过4周未愈合者，进行脑膜修补术第二节颅脑损伤病人的护理二、护理评估——处理原则脑损伤类型处理原则脑震荡一般无需特殊处理，卧床休息、对症处理；“脑震荡综合征”者，加强心理护理脑挫裂伤保持呼吸道畅通；防治脑水肿；防治高热；防治癫痫；清创、减压；营养支持；预防并发症；促进脑功能恢复；严密观察病情颅内血肿一经确诊应立即手术清除血肿第二节颅脑损伤病人的护理三、护理问题与护理目标护理问题护理目标意识障碍病人意识逐渐恢复，能够进行有效语言沟通清理呼吸道无效病人呼吸道保持畅通，无缺氧征象营养失调：低于机体需要量病人营养状态能够维持，体液平衡得到维持焦虑/恐惧病人情绪稳定，能配合治疗和护理，遵从指导潜在并发症：颅内压增高、脑疝等病人并发症能够被及时发现和处理第二节颅脑损伤病人的护理四、护理措施保持呼吸道畅通妥善处理伤口：开放性颅脑损伤有外露的脑组织，用消毒纱布卷架空保护，避免局部受压尽早应用抗生素和破伤风抗毒素防治休克，做好护理记录意识状态瞳孔生命体征神经系统体征其他症状1.现场急救2.病情观察第二节颅脑损伤病人的护理病情观察——意识状态的分级清醒模糊浅昏迷昏迷深昏迷语言刺激反应灵敏迟钝无无无疼痛刺激反应灵敏不灵敏迟钝无防御无生理反射正常正常正常减弱无大小便失禁能有时不能不能不能不能配合检查能尚能不能不能不能第二节颅脑损伤病人的护理病情观察——Glasgow昏迷评分法睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1唯有声叹2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应1第二节颅脑损伤病人的护理病情观察——瞳孔等大、等圆，直径3～4mm，直接和间接对光反射灵敏正常瞳孔伤后一侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪提示脑受压或脑疝双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定原发性脑干损伤或临终状态双侧瞳孔缩小，对光反应迟钝提示脑桥损伤或蛛网膜下腔出血双侧瞳孔大小多变，光反射消失伴眼球分离提示中脑损伤有无间接对光反射可鉴别视神经损伤与动眼神经损第二节颅脑损伤病人的护理病情观察——生命体征早期：BP升高，