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第14章：泌尿系统（32分）大苗老师3月21日第25讲：第一节：尿液检查一．血尿（一）概念：1.镜下血尿在高倍显微镜下检查红细胞3个／高倍视野。2.肉眼血尿出血量超过1ml/L（二）原因初始血尿：前尿道病变终末血尿：膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏的疾病。（三）根据来源分为：肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别肾小球源性血尿（红细胞经过肾小球滤过）：红细胞有变形性即红细胞形态不一，大小不一，全程无痛。非肾小球源性血尿：没有经过肾小球滤过所以形态大小一致。几种疾病血尿特点肾肿瘤：无痛全程血尿肾结核：终末血尿+膀胱刺激征（包括尿痛、尿急、尿频）泌尿系结石：活动后腰背痛和血尿相继出现二、蛋白尿（正常人为阴性，范围：0-150mg/d）（一）概念成人尿蛋白量超过150mg／d称为蛋白尿。超过3.5g／d称为大量蛋白尿。（肾病综合征）（二）分类在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿。生理性蛋白尿泌尿系统内武器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿。高蛋白饮食导致的蛋白尿为病理性蛋白尿；一)、肾小球性蛋白尿：最常见。肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为：损伤电荷屏障出现选择性的蛋白尿，尿里边以白蛋白为主。损伤分子屏障（机械屏障）出现非选择性的蛋白尿，尿里边以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白为主。二)、肾小管性蛋白尿：多见于间质性肾炎。此类蛋白尿不会超过2克。肾小管受损三)、混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时损伤。最常见的是糖尿病，系统性红斑狼疮；四)、溢出性蛋白尿：常见于多发性骨髓瘤；五)、分泌性蛋白尿：分泌性蛋白尿：IgA。六)、组织性蛋白尿：多为小分子量蛋白质。三．管型尿：有管型不一定代表有肾小球病变。正常人也有透明管型。（一）概念管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。12小时尿中超过5000个管型及为管型尿。上皮管型就是肾小管受损脂肪管型就是肾病综合征四、白细胞尿，脓尿和细菌尿高倍镜下白细胞超过5个称为白细胞尿培养菌落计数超过105（10万）/L第二节:肾小球疾病一．概述急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事。（一）发病机制：免疫多数肾小球是免疫介导性炎症疾病（二）原发性肾小球疾病的临床与病理分类1.原发性肾小球疾病的临床分类（1）急性肾小球肾炎。（2）急进性肾小球肾炎。（3）慢性肾小球肾炎。（4）隐匿性肾小球肾炎。（5）肾病综合征。肾小球疾病病理学分类标准：（1）轻微病变性肾小球肾炎。（2）局灶性节段性病变。（3）弥漫性肾小球肾炎：1）膜性肾病2）增生性肾炎：①系膜增生性肾小球肾炎。②毛细血管内增生性肾小球肾炎③系膜毛细血管性肾小球肾炎。④新月体性肾小球肾炎。3）硬化性肾小球肾炎。（4）未分类的肾小球肾炎通过肾活检确诊肾病。容易水肿，从眼睑开始。水肿的原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血症，导致水肿。急性肾小球肾炎最常见的病理类型是：毛细血管内增生性肾小球肾炎（一）病因和发病机制本病常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常见为A组12型等）感染所致，常见于上呼吸道感染（常为扁桃体炎）及皮肤（多位脓包疮）本病主要是由感染所诱发免疫反应。最终还是导致免疫疾病（也是自限疾病）。一一对应（题眼）：上呼吸道感染（特别是扁导体）+血尿=急性肾小球肾炎(二)临床表现：1-3周的上呼吸道感染，最突出的临床表现-血尿（100%都有），为镜下血尿。多见于儿童，男性多于女性。1.肾小球源性血尿所有的患者均有，40%患者可有肉眼血尿2.水肿80%以上患者有水肿3.高血压约80%患者出现肾功能异常5.免疫学检查异常起病初期血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，是肾小球肾炎，但是超过8周还没有正常必须进行肾活检以确诊。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染。但是不能代表有肾炎。（三）诊断和鉴别诊断上呼吸道感染+血尿，蛋白尿，水肿高血压+C3下降，8周内恢复＝急性肾小球肾炎诊断困难时用肾活检，临床指征为：①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；②病程超过2个月而无好转趋势者；③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。（四）治疗原则以休息对症为主。因为是自限疾病所以不能使用激素和细胞毒类药物治疗感染可以用青霉素。透析治疗。泌尿系疾病透析是最好的方法。急进性肾小球肾炎（一）概念肾炎综合征+肾功能急骤恶化＝急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎病理类型是：新月体性肾炎；急性肾小球肾炎的病理类型毛细血管增生。（二）常见病因及RPGN分型Ⅰ型抗肾小球基底膜（GBM）抗体型：IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积；Ⅱ型免疫复合物型：血中存在循环免疫复合物，IgG及C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁Ⅲ型无免疫复合物型：血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性急性肾炎+肾功能急骤恶化（短期内功能恶化）＝急进性肾小球肾炎急性肾小球肾炎没有少尿、无尿。但是急进性肾小球肾炎有少尿无尿。（三）诊断与鉴别诊断肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。（四）治疗原则：可以短期用激素。RPGN进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改善患者预后。1.甲泼尼龙冲击疗法（激素治疗）：对Ⅱ、Ⅲ型效果较好；2.细胞毒药物（免疫抑制剂）:常用药物为环磷酰胺，不能做为首选和单独用。只有激素依耐和无效时用。3.血浆置换：Ⅰ型、Ⅲ型适用。是Ⅰ型RPGN的首选治疗方法；慢性肾小球肾炎（一）临床表现主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，病情迁延（1年以上），肾功能逐步恶化，进入尿毒症。（二）诊断和鉴别诊断急性肾小球肾炎病情迁延（1年以上）＝慢性肾小球肾炎（三）治疗以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状，防治并以症为目的。不以消除尿蛋白及血尿为目的。1.饮食限盐：慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。2.积极控制血压：尿蛋白小于1g／d血压控制目标为130／80mmHg以下尿蛋白大于1g／d，应小于125／75mmHg）。首选具有保护肾脏的药物ACEI，高血钾，血肌酐大于350的不用肾病综合征以血尿起病的是肾炎肾炎临场表现：血尿；肾病的临床表现：蛋白尿；以蛋白尿起病的是肾病（一）诊断标准前两条必备，特别是第一条！1.尿蛋白定量超过3.5g／d。2.血浆白蛋白低于30g／L。3.水肿。4.高脂血症。肾病综合征分型：（二）继发性肾病综合征的原因及主要特点1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点：（1）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年。（2）系统性红斑狼疮肾炎：好发于青壮年女性。（3）乙肝病毒相关肾炎：可发生在任何年龄。2.中、老年继发性肾病综合征的原因及特点（1）糖尿病肾病：是继发性肾病综合征最常见的类型型，见于病程10年以上的糖尿病患者，故肾病多发生在中老年。（2）肾淀粉样变：肾活检有肾内淀粉样物质沉积。（3）骨髓瘤性肾病：血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白可阳性。（三）糖皮质激素的应用首选通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，改善肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿，减少、消除尿蛋白的目的。（1）开始用量要足：常用药物是泼尼松，1mg/（kg·d），常用量为每日40～60mg清晨顿服。（2）足量用药时间要够长：一般为6～8周（短期治疗有效者，亦应坚持此期限），必要时可延长到12周。短期治疗无效也要坚持到这个时间！（3）治疗有效者要缓慢减药：总疗程一般不少于1年，有的患者需应用更长时间。3.糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现三种不同结果：（1）激素敏感用药后病情缓解。（2）激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。（3）激素无效。（四）免疫抑制剂及其他治疗用于激素依赖用药和激素无效的（五）并发症的防治1.感染，最常见的并发症2.血栓和栓塞并发症出现血栓和栓塞的部位肾静脉。IgA肾病一、概念及诊断依据以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病。是肾小球源性血尿最常见的原因。二、临床表现1.年轻人常见，80%分布在16～35岁。2.发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后数小时至1周内出现血尿。3.血尿突出，近100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。4.约40%患者可有一过性血IgA增高。一个肾病只有血尿，没有血尿、蛋白尿和水肿高血压，就是IgA肾病。大苗老师3月23日第26讲：第四节：泌尿、男性生殖器感染尿路感染分为：上尿路感染肾盂肾炎有全身症状和白细胞管型为主要表现下尿路感染膀胱炎膀胱刺激征为主要表现急性肾盂肾炎一．病因和发病机制急性肾盂肾炎最常见的致病菌是大肠杆菌（革兰氏阴性杆菌）发病机制：女性多于男性（1）上行感染最常见，由于机体抵抗力下降，尿道黏膜损伤或刺激，细菌毒力强等原因。（2）血行感染由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头，肾盂等（3）直接感染（4）淋巴道感染二．病理解剖肾小管上皮细胞不同程度的肿胀，坏死，脱落，肾间质水肿。肾小球没有形态学改变（肾小球没有病变）三．诊断与鉴别诊断真性菌尿的意义，清洁中段尿细菌定量培养：（杆菌）105/ML称为真性菌尿104/ML－105/ML为可疑阳性，需复查104/ML可能为污染如果为球菌（如链球菌），细菌量在10000/ML即有诊断意义杆菌，细菌量在100000/ML即有诊断意义上下尿路感染的鉴别：上尿路感染（肾盂肾炎）下尿路感染（膀胱炎）一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛膀胱刺激征白细胞管型或抗体包裹细菌阳性阴性膀胱冲洗灭菌法尿培养阴性3天短程抗菌治疗有效者，但又复发3天短程抗菌治疗有效，无复发四、治疗主要是用抗生素，对于泌尿系统G-首选喹诺酮类药物，没有就选头孢菌素，最少要用2周。去甲万古霉素和亚胺培南一西拉司丁钠（泰能）适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。慢性肾盂肾炎一．诱因①尿路梗阻：前列腺肥大，泌尿系异物（结石）、肿瘤，尿道狭窄，包皮过长，妊娠子宫压迫输尿管等梗阻因素，引起尿流动不畅，易导致细菌停留繁殖而引起炎症；②泌尿系畸形或结构异常：肾盂、输尿管先天发育异常，多囊肾，马蹄肾，膀胱输尿管反流等结构或功能异常均易于感染；③机体免疫功能降低：如长期卧床的慢性病、先天性或后天性免疫缺陷，糖尿病，长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂，慢性肝病，肿瘤，血液病等，均可导致机体抵抗力下降而易发生细菌感染；④尿道口及其周围炎症二、诊断标准反复发作时间超过半年；有以下三条中的一条：①静脉肾盂造影：肾盂肾盏变形变窄；②肾外形：表面凹凸不平、两肾大小不等；③持续性肾小管功能受损，浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退。慢性肾盂肾炎：累及到肺间质肾小管，没有累及肾小球（不感染肾小球）。三、治疗两种抗生素。2-4周，无效后药敏试验，用药2-4个月。尿频、尿急、尿痛：肾结核、膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎；肾小球肾炎不是这个症状。急性膀胱炎一、临床表现以膀胱刺激征为主：临床表现发病突然，有尿痛、尿频、尿急。一一对应（题眼）全身症状明显+膀胱刺激征＝肾盂肾炎膀胱刺激征（尿痛、尿频、尿急）+全身症状明显=急性膀胱炎终末血尿+膀胱刺激征＝肾结核二、治疗抗菌药：分单剂和三日疗法。无症状性细菌尿患者有细菌尿而无任何尿路感染症状。一般不需要治疗。妊娠妇女需要治疗以前出现过症状的需要治疗。学龄前儿童和老年人（大于75岁）需要治疗但是不用抗生素治疗，可以用抑菌药，不用杀菌。前列腺炎主要掌握：一．急性细菌性前列腺炎，它的表现有寒战和高热，尿频、尿急、排尿痛。会阴部坠胀痛，禁忌作前列腺按摩或穿刺！二、慢性前列腺炎尿道口“滴白”＝慢性前列腺炎并发症可以有：可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等第五节：肾结核肾结核绝大多数起源于肺结核,一只要是结核我们就该想到低热盗汗。慢性膀胱刺激征+终末血尿＝肾结核一．病理1.病理肾结核：有结核感染，没有症状，在尿中能查到结核杆菌。2.临床肾结核：有结核感染，有症状，就是临床型的了。3.肾自截：肾截断了，结核杆菌进不到膀胱了。没有膀胱刺激征，但是肾里面还有结核杆菌。全肾广泛钙化时，肾功能完