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马老师5月18日第51讲：第14节：女性生殖系统炎症防御机制女性生殖系统炎症是妇科最常见的疾病之一阴道生态平衡在维持阴道生态平衡中，乳杆菌、雌激素及阴道pH起重要作用。维持阴道正常的酸性环境（pH≤4.5，多为3.8～4.4）细菌性阴道病又称为非特异性阴道炎，是一种以加德纳菌（最常见）、各种厌氧菌及支原体等引起的混合性感染。一、诊断每种阴道炎的鉴别点主要是看白带。1.白带特点：匀质、稀薄、灰白色阴道分泌物，可有臭味或鱼腥味；只要一说白带呈匀质、稀薄、灰白色，那就是细菌性阴道炎2.胺臭味试验阳性：将阴道分泌物拭子放在10%氢氧化钾溶液试管内或将阴道分泌物与10%氢氧化钾溶液放在载玻片上混合，可引出鱼腥味3.线索细胞阳性：取阴道分泌物放在载玻片上，加一滴生理盐水混合，高倍镜下寻找线索细胞。线索细胞20%为阳性。4.阴道pH4.5；上面4条中有3条阳性即可临床诊断为细菌性阴道病。二、处理首选甲硝唑外阴阴道念珠菌病外阴阴道念珠菌病，又称外阴阴道假丝酵母菌病、念珠菌阴道炎。一、传播途径主要是人的抵抗力下降所致的内源性感染。二、临床表现主要是看白带，其特点为：呈白色豆渣样或凝乳样，外阴痒，可伴外阴、阴道烧灼感。阴道黏膜表面有白色片状薄膜或凝乳状物覆盖三、处理抗真菌治疗常用药物有：咪康唑（达克宁）、克霉唑、制霉菌素和伊曲康唑等滴虫阴道炎一、病因由阴道毛滴虫感染引起的阴道炎症二、传播途径直接传播和间接传播，属性病一种。三、临床表现白带特点：呈黄白稀薄泡沫状（水滴滴下来有泡沫），伴有外阴瘙痒、灼热感四、处理和细菌性阴道病一样，也是用甲硝唑。性伴侣应同时治疗。治愈标准：临床症状消失且连查3个月白带均为阴性，称为治愈。萎缩性阴道炎一、病因萎缩性阴道炎又称老年性阴道炎，生殖道生理防御机制降低所致，如卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道黏膜抵抗力减弱，致病菌易于侵入而引起的阴道炎。二、临床表现白带特点：多为黄水状，感染严重时白带可呈脓性或脓血性三、处理主要是用雌激素栓剂或软膏阴道局部应用。几种阴道炎的白带特点细菌性阴道病匀质、稀薄、灰白色外阴阴道念珠菌病白色豆渣样或凝乳样滴虫阴道炎黄白稀薄泡沫状萎缩性阴道炎黄水状宫颈炎症一、病因宫颈炎主要指宫颈阴道部和宫颈管黏膜受各种病原体感染而导致的一系列病理改变，是妇科最常见疾病之一。二、病理分为急性和慢性两种急性宫颈炎肉眼多表现为宫颈红肿，颈管黏膜充血、水肿，有脓性分泌物自宫颈外口流出慢性宫颈炎可呈现宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿等病理形态。单纯的“宫颈糜烂”是柱状上皮异位所致。1.宫颈糜烂呈现颗粒状的红色区（正常的宫颈粉红色），由鳞状上皮为变柱上皮。2.宫颈肥大由于炎症刺激，宫颈组织充血、水肿，腺体增生，呈不同程度的肥大3.宫颈息肉宫颈可以见到一小的赘生物。4.宫颈腺囊肿主要是宫颈腺管口被阻塞，形成囊肿，表现为青白色小囊泡。根据糜烂面积大小分为三度：1.轻度：糜烂面积＜1∕32.中度：糜烂面积为1∕3--2∕33.重度：糜烂面积＞2∕3根据糜烂的深度为分为：单纯型、颗粒型、乳突型。三、临床诊断急性宫颈炎表现为阴道分泌物增多，呈脓性或黏液脓性，伴有腰酸及下腹坠痛。慢性宫颈炎可见宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈表面青白色小囊泡等不同体征。四、处理急性宫颈炎以全身治疗为主，应针对病原体选用抗生素。慢性宫颈炎主要是用物理治疗。盆腔炎症一、发病诱因1.性活动与年龄盆腔炎性疾病多发生在性活跃期妇女二、下生殖道感染3.宫腔内手术操作后感染4.性卫生不良5.邻近器官炎症直接蔓延二、病理跟据发生的部位分为：1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎。2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿。3.急性盆腔腹膜炎4.急性盆腔结缔组织炎以宫旁结缔组织炎最常见。三、临床表现及诊断常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多。妇科检查有宫颈举痛或宫体压痛或附件区压痛如果有下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，说明累及腹膜了。宫旁结缔组织炎时，可扪及宫旁一侧或两侧片状增厚四、处理抗生素、支持疗法、手术治疗生殖器结核最常见的是输卵管结核，多为双侧性，它最常见的转移方式是血行散播。子宫内膜结核由输卵管结核蔓延而来。临床特点：低热盗汗，影响到子宫内膜表现为月经失调影响到卵巢了表现为不孕辅助检查：子宫输卵管碘油造影可以看到典型的窜珠或僵直改变。治疗：抗结核（利福平+异烟肼）淋病由淋球菌引起，为我国最常见的性传播疾病。特点是侵袭黏膜，以黏膜的柱状上皮与移行上皮为主。感染途径：性接触感染、间接接触感染、产道感染临床特征：急性淋病急性淋球菌盆腔炎多发生在月经期或经后1周内（抵抗力下降的时候）治疗：首选青霉素梅毒一期梅毒：典型表现为硬下疳二期梅毒：出现梅毒疹三期梅毒：骨、眼、心脏等各脏器都受累，全身都是毒。第15节：外阴上皮非瘤样病变一、外阴硬化性苔藓典型特征：表皮层过度角化和毛囊角质栓塞，棘层变薄，基底细胞液化变性，上皮角变钝或消失及黑素细胞减少。二、外阴鳞状上皮增生表皮层角化过度或角化不全，棘细胞层增生、变厚、上皮脚向下延伸，末端钝圆或较尖。第16节：女性生殖器官肿瘤外阴癌以鳞状细胞癌最常见，好发部位是大阴唇，多见于60岁以上妇女。临床表现为外阴瘙痒、有菜花样的赘生物。分期：0期原位癌（浸润前癌）基底膜完整Ⅰ期肿瘤局限于外阴和（或）会阴，肿瘤最大径线≤2cmⅡ期肿瘤局限于外阴部和（或）会阴，最大径线2cmⅢ期肿瘤侵犯下列任何部位：下尿道、阴道、肛门和（或）单侧腹股沟淋巴结转移Ⅳ期肿瘤远处有转移处理：除了葡萄胎和绒癌首选化疗、无性细胞癌首选放疗外，其它都手术宫颈癌一、病因人乳头瘤病毒（HPV）宫颈癌多与HPV16、18等亚型感染有关。二、组织发生及病理宫颈癌好发部位：宫颈原始鳞柱交界和生理性鳞柱交界之间所形成的区域称移行带区(鳞柱两种上皮交界处)柱状上皮转化为鳞状上皮的两种方式：1.鳞状上皮化宫颈糜烂的愈合过程，柱状上皮从表面向下转化为鳞状上皮2.鳞状上皮化生柱状上皮从基底向上转化为鳞状上皮。（癌前病变）3.在一些致病因素刺激下，可发生细胞异型性及组织异型性改变，形成宫颈上皮内瘤变（CIN）为癌前病变，分为3级：CIN1宫颈上皮轻度不典型增生，病变局限于上皮层的下1／3CIN2宫颈上皮中度不典型增生，病变局限于上皮层的下2／3CIN3包括宫颈上皮重度不典型增生及原位癌4.宫颈浸润癌分为微小浸润癌和浸润癌（1）鳞状细胞癌最常见微小浸润癌肉眼看不到，显微镜下才可以看到，深度不超过5mm，宽度不超过7mm（2）宫颈浸润癌（3）腺癌三、转移途径直接蔓延最常见，还可以淋巴转移和血行转移。四、临床分期大苗老师原创歌决：（版权费我还没给。。。）一期宫颈累，A1深度3A2深度5B1直径4二期未达盆阴上来受累B期旁浸润三期肾盆累B期达盆壁四期肠受累B期远处移0期原位癌不破坏基底膜Ⅰ期癌灶局限于宫颈（包括累及宫体）一期宫颈累ⅠA肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌ⅠA1间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mmA1深度3ⅠA2间质浸润深度3mm至≤5mm，宽度≤7mmA2深度5ⅠB临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病变ⅠA2ⅠB1临床可见癌灶最大直径≤4cmB1直径4ⅠB2临床可见癌灶最大直径4cmⅡ期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3二期未达盆，阴上来受累ⅡA无宫旁浸润ⅡB有宫旁浸润B期旁浸润Ⅲ期癌灶扩散至盆壁和（或）累及阴道已达下1/3，或有肾盂积水或肾无功能（非癌所致者除外）三期肾盆累ⅢA癌累及阴道，已达阴道下1/3，但未达盆壁ⅢB癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者B期达盆壁Ⅳ期癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜四期肠受累ⅣA癌浸润膀胱黏膜或直肠黏膜ⅣB有远处转移B期远处移五、临床表现这里要记住一个词：接触性出血多数宫颈浸润癌患者常主诉阴道分泌物增多，白色或血性，稀薄如水样，有腥臭。合并感染后有米汤样恶臭阴道分泌物。六、诊断1.筛查：宫颈刮片2.确诊：活组织检查七、治疗1.宫颈上皮内瘤变（CIN）CIN1：定期随访观察CIN2-3：宫颈锥切术2.宫颈浸润癌IA期：可以保留生理功能，行宫颈锥形切除术IB期以上：必需子宫切除，加盆腔淋巴清扫。子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤一、分类根据子宫肌瘤的生长部位分为宫体肌瘤和宫颈肌瘤。宫体肌瘤按其与子宫肌壁的关系分为下列三种：1.肌壁间肌瘤最常见2.浆膜下肌瘤3.黏膜下肌瘤二、变性肌瘤失去原有典型结构称肌瘤变性1.玻璃样（透明）变最常见2.囊性变3.红色变一个子宫肌瘤病人在妊娠期或产褥期突然出现急腹症表现，肌瘤剖面呈暗红色，质软，腥臭味。三、临床表现子宫肌瘤的临床症状取决于肌瘤的部位、大小、生长速度、有无继发性改变等因素，与肿瘤数目关系不大月经改变：是子宫肌瘤最常见的症状，特别是肌壁间肌瘤和黏膜下肌瘤，浆膜下肌瘤对月经影响不大。还可以有下腹部包块和白带增多等表现。四、处理1.肌瘤较小、无症状者随访观察2.雄激素：拮抗雌激素，使子宫内膜萎缩，用丙酸睾酮25mg肌肉注射，每5日1次，月经来潮时每日1次。每月总剂量不超过300mg。3.子宫超过10周妊娠大小，有慢性失血的手术治疗（1）年轻或有生育要求的患者用肌瘤切除术（2）肌瘤多而大，症状明显，无生育要求的患者行全子宫切除术五、子宫肌瘤合并妊娠较大肌瘤可影响胎儿下降导致梗阻性难产。红色变经保守治疗几乎均能缓解，无效者行手术治疗。子宫内膜癌是女性生殖器三大恶性肿瘤之一，多见于老年妇女一、病因1.雌激素刺激增加如口服避孕药2.体质因素一般将肥胖、高血压、糖尿病称为子宫内膜癌三联征4.遗传因素二、癌前病变内膜上皮内瘤样病变（CIN）分为IIIIII级，和宫颈癌一样三、病理子宫内膜癌分为以下类型：内膜样腺癌、黏液癌、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌、鳞癌、未分化癌和混合型等内膜样腺癌最常见的病理类型四、转移途径主要转移途径为直接蔓延和淋巴转移，晚期可出现血行转移。五、分期苗老师的原创歌决：（真是救苦救难的苗哥）一期宫体累小半是B期二期宫颈累A腺B质累三期局部转浆膜附件A扩散阴道B盆腔腹主C四期远处移I期肿瘤局限于子宫体一期宫体累IA肿瘤局限于子宫内膜IB肿瘤浸润深度≤1/2肌层小半是B期IC肿瘤浸润深度1/2肌层Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈，但未超出子宫二期宫颈累ⅡA仅宫颈内膜腺体受累A腺ⅡB宫颈间质受累B质累Ⅲ期局部和（或）区域转移三期局部转ⅢA肿瘤浸润至浆膜和（或）附件，腹水/腹腔冲洗液细胞学阳性浆膜附件AⅢB肿瘤扩散至阴道扩散阴道BⅢC肿瘤转移至盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结盆腔腹主CⅣ期四期远处移ⅣA肿瘤浸润膀胱和（或）直肠黏膜ⅣB远处转移（不包括阴道、盆腔腹膜、附件及腹主动脉旁淋巴结转移，但包括腹腔内其他淋巴结转移）六、临床表现表现特点：绝经后阴道不规则流血七、诊断1.首选：超声检查2.确诊：分段诊刮八、治疗手术治疗I期：切除子宫加双侧附件II期：广泛性全子宫加双侧附件切除加淋巴结清扫和肿瘤细胞减灭术卵巢肿瘤卵巢肿瘤是常见的女性生殖器肿瘤，卵巢恶性肿瘤死亡率是妇科恶性肿瘤中最高的。一、组织学分类及分级1.组织学分类（1）上皮性肿瘤：主要来源于卵巢表面的生发上皮①浆液性向输卵管方向转移②黏液性向宫颈粘膜方向转移③子宫内膜样肿瘤向子宫内膜方向转移（2）生殖细胞肿瘤来源于胚胎性腺的原始生殖细胞，如无性细胞瘤、畸胎瘤、内胚窦瘤、绒毛膜癌，只要记住什么什么胎啊、胚、绒毛、无性这些东西，都是生殖细胞肿瘤（3）性索间质肿瘤如颗粒细胞瘤（4）转移性肿瘤如库肯博克瘤（它是胃癌种植转移过来的）二、卵巢恶性肿瘤转移途径主要的转移方式是直接蔓延及盆、腹腔播散种植。淋巴道也是重要的转移途径三、病理1.卵巢上皮性肿瘤（1）浆液性囊腺瘤是最常见的类型①浆液性囊腺瘤是良性，多为单侧。②浆液性囊腺癌是恶性，多为双侧。（2）粘液性囊腺瘤多为单侧，体积较大或巨大。多房，充满胶冻样粘液，（3）卵巢内膜样肿瘤特点与子宫内膜癌十分相似，常并发子宫内膜癌2.卵巢生殖细胞肿瘤好发于儿童及青少年，青春期前的发生率占60%～90%。（1）畸胎瘤成熟的畸胎瘤为良性，又称皮样囊肿，是卵巢中最常见的良性肿