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马老师5月19日第52讲：第17节：妊娠滋养细胞疾病葡萄胎一、发病相关因素1.完全性葡萄里面全是葡萄，没有正常的胚胎组织，是卵细胞自身复制成为二倍体。完全性葡萄胎的染色体核型90%为46XX，但也有10%的染色体来自于父系，其核型为46XY。2.部分性葡萄胎里面除了葡萄，还有部分的胚胎组织。90%以上为三倍体，由一正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精了，这样就多出了一套来自父方的染色体。二、临床表现1.子宫异常增大大于停经月份2.血清HCG水平异常升高3.卵巢有包块为卵巢黄素化囊肿三、诊断子宫大于停经月份+血清HCG水平升高=葡萄胎B型超声检查显示宫腔内充满不均质密集状或短条状回声，呈“落雪状、小囊泡或蜂窝状”。（出现这个也提示葡萄胎）四、治疗1.一但确诊，在备血下清宫，刮出物必须送病理学检查。2.卵巢黄素化囊肿一般不需处理，葡萄胎清除后可自行消退。3.预防性化疗具有下列高危因素的①β-HCG值过高②子宫明显大③卵巢黄素化囊肿直径6cm④年龄40岁记住四个大就可以了4.子宫切除术有高危因素、年龄大于40岁、无生育要求者可行全子宫切除术5.自然转归与随访①葡萄胎清宫后每周1次行β-HCG定量测定，还有胸片。②每次随访应注意有无异常阴道流血，咳嗽、咯血及其他转移灶症状。必须随访2年；③葡萄胎排空后必须严格避孕1年，首选避孕套；妊娠滋养细胞肿瘤包括侵蚀性葡萄胎、绒癌及少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤一、病理1.侵蚀性葡萄胎葡萄胎侵蚀到子宫肌层，里面有绒毛结构或退化的绒毛阴影。葡萄胎清宫后6个月内发病。2.绒癌肿瘤中不含间质和自身血管，无绒毛或水泡状结构。葡萄胎清宫后6个月以后发病。名字里有绒的反而没有绒毛结构，名字里没有绒毛（侵蚀性葡萄胎）的反而有绒毛结构。二、临床表现及诊断1.绒癌主要经血行播散。最常见的转移部位是肺，所以复查用X片；其次是阴道。2.超声检查：肌层内可见无包膜的强回声团块3.组织学诊断滋养细胞肿瘤的确诊依靠组织学检查，可通过刮宫标本进行组织学诊断。滋养细胞肿瘤解剖学分期：Ⅰ期病变局限于子宫Ⅱ期附件；病变扩散，但仍局限于生殖器官Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移三、治疗侵袭性葡萄胎和绒癌治疗以化疗效果最好。方案：更生霉素（KSM）+氟尿嘧啶（5-Fu）第18节：生殖内分泌疾病一、功能失调性子宫出血（宫血）：不包括气质型的病变；分为无排卵性功血和排卵性功血两类一、无排卵性功能失调性子宫出血1.病因一般好发于青春期和更年期（两头的病人），由于卵巢出问题不排卵了，也就没有黄体出现，这样体内就只有雌激素而无孕素，这样子宫就一直处于增生期，而无分泌期，增生程度取决于雌激素水平，到了一定限度后内膜才脱落，形成月经。所以月经的周期是不规则的。2.病理（1）子宫内膜增生症1)单纯型增生2）复杂性增生腺体增生明显，曾背靠背现象3）不典型增生属癌前病变。（2）增生期子宫内膜（3）萎缩型子宫内膜3.临床表现最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一且出血量多少不一，出血期无下腹疼痛。这里注意与子宫肌瘤引起子宫出血相鉴别，子宫肌瘤引起子宫出血的周期是规则的。4.诊断及鉴别诊断诊断性刮宫：为已婚患者首选方法。又可以诊断，同时又可以止血。基础体温测定：是检查卵巢功能最简单的方法5.治疗（1）青春期止血、调整周期、促排卵为主（2）绝经过渡期止血、调整周期止血：通过药物建立人工周期，可采用雌孕激素序贯疗法或雌孕激素联合疗法促排卵：常用药枸橼酸氯米芬（CC）二、排卵性功能失调性子宫出血1.黄体功能不足指有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，黄体周期缩短，相应的月经周期也缩短了。2.子宫内膜不规则脱落萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落，又称黄体萎缩不全，由于黄体萎缩不全，那么黄体期就延长，子宫内膜就一直处于分泌期，甚至第二个周期的增生期到来，分泌期还没结束，所以就形成了一个增生期与分泌期同时存在的情况，这一时期主要是在月经后5-6日，所以这个时候行诊刮最合适。表现为月经周期正常，但经期延长。二、闭经闭经分为原发性和继发性两类。原发性闭经是指女性有正常的第二性征发育，但年满16岁仍无月经来潮；继发性闭经是指以往曾建立规律月经，但因某种病理原因而出现月经停止6个月以上。一、病因分类1.子宫性闭经由于子宫内膜受损或对卵巢激素不能产生正常反应所引起的闭经。如Asherman综合征是最常见的子宫性闭经。2.卵巢性闭经会导致雌孕激素分泌减少，TSH反馈性的增多。3.垂体性闭经TSH降低，如高泌乳血症。4.下丘脑性闭经最常见的一类闭经。二、诊断及诊断步骤一个闭经的病人到底是哪里出问题，就要从子宫到下丘脑一步步往上查，具体步骤如下三、处理跟据病因治疗溴隐亭：适于高催乳激素血症者三、多囊卵巢综合征有三大症状：持续性无排卵、高雄激素和高胰岛素血症。临床表现：1无排卵月经失调与不孕2.高雄激素多毛、痤疮不同程度的多毛，阴毛分布呈男性型，伴有面部痤疮。还可以有肥胖、黑棘皮症等表现治疗：纠正月经紊乱，建立排卵性月经周期，改善生殖功能，达到妊娠目的，降低血雄激素水平，促排卵。四、绝经综合征绝经综合征是指绝经前后妇女出现性激素波动或减少，所致的一系列躯体和精神心理症状。病因为性激素减少。治疗补充性激素第19节：子宫内膜异位症及子宫腺肌病一、子宫内膜异位症一、概念与病因子宫内膜异位症又叫巧克力囊肿，指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症。二、病理由于子宫内膜跑到其它地方去了，但是它仍然受雌孕激素的影响发生增生和出血，导致机化、粘连，形成像巧克力样囊肿。卵巢内异症是子宫内膜异位症最常见的部位。三、临床表现1.继发性痛经2.呈进行性加重3.宫腔不大4.典型体征为子宫后位，后倾固定，子宫直肠陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位可触及痛性结节四、诊断腹腔镜检查：是目前诊断内异症的可靠方法（金标准）还可以用病理组织学检查五、处理目的是减轻及控制疼痛、治疗不孕及促进生育、减缩及去除病灶、预防及减少复发1.药物治疗人为的使用性激素，产生假孕效果，使异位的子宫内膜蒌缩2.手术治疗用于有卵巢子宫内膜异位囊肿保留生育功能手术：适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者二、子宫腺肌病具有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层称为子宫腺肌病。临床表现：继发性痛经、进行性加重、子宫呈均匀性增大或局限性隆起（注意子宫内膜异位症子宫不大）检查：B超是最常用的检查，可以看到子宫增大CA125可有轻度增高，对子宫腺肌病的诊断也有意义。内膜异位症的表现＋子宫增大＝子宫腺肌病治疗：症状严重、年龄较大、无生育要求或药物治疗无效者可行全子宫切除术