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临床生物化学检验的质量控制和质量管理北京大学第三医院检验科贾珂珂质量控制（qualitycontrol，QC）是利用现代科学管理的方法和技术检测分析过程中的误差，控制与分析有关的各个环节，确保实验结果的准确可靠。也称为实验室质量保证。内容全过程质量控制室内质量控制室间质量评价4全面质量控制实验保证体系分析后质量评估分析中质量控制病人准备申请检验标本采集标本运送标本处理人员素质工作环境实验用水实验室管理仪器质量保证方法选择与评价试剂选择与评价建立SOPIQC，检测临床医师反馈信息室内复查保留标本随时复查运送报告病人投诉室间质评发报告分析前质量保证分析中质量控制全过程质量控制全过程质量控制科室文件生化组内SOP文件生化组内记录文件样本采集—分析前因素仪器使用记录仪器保养记录仪器维修记录内容全过程质量控制室内质量控制室间质量评价CANSCL02室内质控的要求•质控品的选择，质控频率•靶值及控制限的设定•质控图的绘制及质控规则的选择•失控原因分析及处理•填写失控报告单•每月室内质控数据分析•室内质控数据的周期性评价•继续教育学习室内质控的方法16精密度：在一定条件下进行多次测定时，所得测定结果之间的符合程度，通常表示测量结果中随机误差的大小。准确度：是测量结果中系统误差与随机误差的综合，表示测量结果与真值的一致程度。偏倚：指测定结果与真值的偏离程度。变异系数：测定结果的标准差与平均值的百分比值，通常用CV%表示。几个概念准确度-bias精密度-CV，SD正确度-bias18正态分布室内质控的统计学原理正态分布19a)正常(稳态)质控限质控限b)准确度问题c)精密度问题固有随机误差外加系统误差外加随机误差最少2levels，最好3levels；备一年的用量血清基质，基质效应小，均一、稳定。如无商品质控品，可自制。我室使用伯乐高、中、低三个水平质控，冰冻血清根据控制物物理性状可有冻干控制物、液体控制物和冰冻混合血清等；根据有无测定值可有定值控制物和非定值控制物实验室可根据各自的情况选用以上任何一种控制物作为室内控制物。1、质控品的选择未使用时按说明书要求进行保存。（-20℃--70℃，避光）复溶，室温1小时，分装600μL一支，-20℃保存，稳定性：分装后，冷冻，AST、BIL、HDL-C、LDL-C，TG、P、LAP稳定14天，一般一个月质控频率：每工作日1次/2次。AU5800检测样本前一次，样本检测结束前第二次质控品的正确使用方法22一、设定控制图的中心线(均值)(一)稳定性较长的控制物在开始室内质控时，首先要设定质控物的靶值。各实验室应对新批号的质控物的各个测定项目自行确定靶值。靶值必须在实验室内使用自己现行的测定方法进行确定。定值质控物的标定值只能做为确定靶值的参考。2、靶值及控制限的设定23（1）暂定中心线(均值)的确定为了确定中心线，新批号的控制物应与当前使用的控制物一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少20次质控测定结果，计算出平均数，作为暂定中心线(均值)。以此暂定中心线(均值)作为下一个月室内质控图的中心线(均值)进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数（第一个月），以此累积的平均数做为下一个月控制图的中心线(均值)。重复上述操作过程，连续三至五个月。2、靶值及控制限的设定24（2）.常规中心线(均值)的建立以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数作为质控品有效期内的常规中心线(均值)，并以此作为以后室内质控图的中心线(均值)。对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则需不断调整中心线。25(二)稳定性较短的质控物在3-4天内，每天分析每水平控制物3-4瓶，每瓶进行2-3次重复。收集数据后，计算平均数、标准差和变异系数。对数据进行异常值检验。如果发现异常值，需重新计算余下数据的平均数和标准差。以此均值作为质控图的中心线(均值)。26二、设定控制限对新批号控制物应确定控制限，控制限通常以标准差倍数表示。1.稳定性较长的控制物(1)暂定标准差的设定为了确定标准差，新批号的控制物应与当前使用的控制物一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少20次控制测定结果，对数据进行离群值检验(剔除超过3s外的数据),计算出标准差，并作为暂定标准差。2、靶值及控制限的设定27以此暂定标准差作为下一个月室内控制图的标准差进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20次质控测定结果汇集在一起，计算累积标准差（第一个月），以此累积的标准差作为下一个月控制图的标准差。重复上述操作过程，连续三至五个月。28(2)常用标准差的设定以最初20次控制测定结果和三至五个月在控控制结果汇集的所有数据计算的累积标准差作为控制物有效期内的常用标准差，并以此作为以后室内控制图的标准差。292.稳定性较短的质控品至于标准差，使用的数据量越大，其标准差估计值将更好。由于这个原因，我们并未推荐使用上面提及的重复数据来建立新的标准差。而是采用以前变异系数（CV）来估计新的标准差。以前的标准差是几个月数据的简单平均或甚至是累积的标准差。这就考虑了检测过程中更多的变异。标准差等于平均数乘以以前变异系数（CV）。30三、质控物批号更换拟更换新批号的质控物时，应在“旧”批号质控物使用结束前与“旧”批号控制物一起测定，重复上面提及的过程，设立新的靶值和控制限。31实例：以葡萄糖的室内质量控制为例2、靶值及控制限的设定---举例323334TE3SD2SD1SDX-1SD-2SD-3SDTE如何判断控制限是否合理分析系统重复性很好,CV很小,控制限范围很小,易导致假失控分析系统重复性差,CV会很大,控制限的范围可能会超出TEa,导致失控检出率降低合理的控制限选择方法:35首先应明确被控项目的TEa,其次明确IQC目的是要让实验室检测结果不超出TEa,具体要求如下:(1)质控限(3S)TEa,但还应考虑偏倚(bias%)的问题,力争通过EQA使偏倚达到最小.(TE=Bias+2.58或1.96CV)(2)若s或CV太小或太大则应按s=1/4TEa计算s,确定控制限.如:某一分析系统测定血糖的靶值X=5.6mmol/L,s=0.056mmol/L,CV=1%,而血糖的TEa=10%,虽然3sTEa但控制限的范围很小,易导致假失控,因此应按s=1/3TEa=1/3×10%×5.6=0.19mmol/L来确定控制限.如果按照过去的血糖RCV=7%,则3CV=21%10%,超出允许误差范围,很容易漏查一些不合格的测定,导致误差检出率降低.合理的控制限选择方法:国家标准行业标准项目TEa%1/4TEa1/3TEaTEa%1/4TEa1/3TEaGlu102.53.3371.752.334M1M1.33M4%1%1.33%Na0.5M0.125M0.167M6%1.50%2%K5%1.25%1.67%4%1%1.33%CL2056.67153.755ALTAST2056.67153.755T-Bil2056.67153.755ALP307.510184.56TP102.53.3351.251.67ALB102.53.3361.52GGT2056.67112.753.67LDH2056.67112.753.67CK307.510153.755Urea92.253822.67153.7551234CrCa0.25M0.125M0.083M5%1.25%1.67%P0.097M0.024M0.032M102.5%3.33%UA174.255.671234T-CHO102.53.3392.253TG256.258.33143.54.67HDL-C307.510.00LDL-C307.510.0039•根据质控物的均值和控制限绘制Levey-Jennings控制图（单一浓度水平），或将不同浓度水平绘制在同一图上的Z-分数图，或Youden图。•将原始质控结果记录在质控图表上。质控记录保留2年以上。3、质控图的绘制以及质控规则的选择40分析用控制图Levey-Jennings控制图（单一浓度水平）控制限由第一个月的均数与标准差确定41•Z-分数图（两个浓度水平)4312s:一个控制测定值超过，为违背此规则，提示警告。常用的质控规则44•13s:1个控制测定值超过，为违背此规则，此规则对随机误差敏感。常用的质控规则45•22s:2个连续控制测定值同时超过或者两个水平质控，同时超过或为违背此规则，此规则对系统误差敏感。常用的质控规则46•R4s:同批内最高控制测定值与最低控制测定值之间的差值超过4s,为违背此规则,此规则主要对随机误差敏感.常用的质控规则47•10X：10个连续的控制测定值落在平均数()的同一侧。此规则主要对系统误差敏感。常用的质控规则4813S失控22SR4S41S12SX10NNNN在控YYYYYYN质控规则的选择分析质控纠正措施问题排查随机误差系统误差试剂校准品设备检验人员环境纠正重新质控病人复查记录4、室内质控失控原因分析及处理摘自《质控基本概念与失控分析》上海华山医院黄志基教授1.钙三个水平均失控，定标曲线错误，更换校准品，试剂，仍然失控。室内质控失控举例2.AU5800双瓶试剂，有UA，ALB，DBIL等，一瓶失控，一瓶在控。3.AU5800，有7个项目三天来质控不好，靶值漂移4.连续两天，总胆红素，质控在控，从第20个样本开始出现负值，第90个样本之后又恢复正常。反应曲线类似光源错误。5、填写失控报告单•分析小结应关注到每个项目，而不是泛泛而谈。•每一次分析小结都是质控工作质量的一次提高•“本月质控良好”不是一个合适的分析评语•质控良好以什么为标准？有无失控？•以曲线的形态与各质控点的分布情况回顾一个月的质控情况，翻阅失控记录。6、每月室内质控分析及周期性评价IQC月总结表表格来源：沈阳医大一附院1、如果是新批号的质控品，重点评价设定的靶值与SD是否合适，如不合适提出明确的修正值，并在下一个月开始新的设定值；小结中一定要明确表明是新批号质控品启用的第一个月。2、举例：本项目的质控曲线呈周期性的波动，经查与试剂的更换有关，新试剂装载后，质控值升高，以后逐天下降，提示该试剂稳定性不良。以后要注意及时更换试剂，或每天定标，或选用其他性质稳定的试剂。3、举例：本月20次质控中未发生失控情况，系统状态稳定。4、举例：该项目本月虽然无失控情况发生，但有连续多点分布在靶值线的上方或下方（或其他情况），估计可能有某种较小的系统误差存在(由于不符合多规则的失控规则，故未作失控处理)。IQC月总结举例内容全过程质量控制室内质量控制室间质量评价室间质评总结表•分析质量目标的设定•准确度验证•精密度验证•线性、稀释度验证及可报告范围验证实验•不同检测系统检验结果可比性的评估•参考区间验证•携带污染•检测限•不确定度生化项目性能验证•做重复性试验的样品一定要稳定；它的基质组成应尽可能相似于实际检测的病人标本；样品中的分析物含量应在该项目的医学决定水平处；尽可能地做2个以上水平的精密度实验。•采用冰冻保存的样品一定要注意内含分析物的稳定，要严格控制冻融、混匀的操作。•实验时要求做好校准，并且一定要和实验样品一起做质量控制。•收集实验数据，计算均值、标准差和变异系数1、精密度试验NCCLSEP-5文件精密度实验方法•对稳定的实验样品每天做二批实验，批间相隔的时间不少于2小时，每批对样品做双份测定，共做20天实验。NCCLSEP-15文件精密度实验方法对稳定的实验样品每天做4批实验，批间相隔的时间不少于2小时，每批对样品做双份测定，共做5天实验。•TheANALYTICALMEASUREMENTRANGE(AMR)分析测量范围（AMR）分析方法能直接测定样本中的待测物质而不需稀释或浓缩或其它的预处理•TheCLINICALLYREPORTABLERANGE(CRR)临床可报告范围（CRR）样本可通过稀释或浓缩或其它的预处理，以扩展其准确测定的范围，可结合临床要求。2、线性及可报告范围验证