11便秘罗马

便秘罗马Ⅲ诊断标准2015-03-11作者：来源：南京中医药大学附属医院肛肠外科邵万金杨柏林译功能性排便障碍功能性便秘分为结肠慢运输和出口延迟，尽管很多病人既无结肠慢运输又无出口延迟，部分病人两者都符合。功能性排便障碍在排便时以盆底肌异常收缩或不能松弛（排便协调障碍）或蠕动力不足（排便动力不足）为特征。排便协调障碍尤指盆底协调障碍，因为很多排便协调障碍的病人没有性功能或泌尿系症状。功能性排便障碍的诊断标准*1、病人必需符合功能性便秘的诊断标准**。2、在反复用力排便时至少有以下两项：a、气囊逼出试验或影像学检查有排便功能受损的证据。b、肛门直肠测压、影像学或EMG检查发现盆底肌（如肛门括约肌或耻骨直肠肌）有异常收缩，或肛门括约肌松弛少于静息状态的20%。c、肛门直肠测压或影像学评价，蠕动力不足。*诊断前至少6个月中最近3个月有症状发作**功能性便秘的诊断标准：1、应包括以下两个或以上症状：（a）至少25%的排便有努挣；（b）至少25%的排便为硬粪块；（c）至少25%的排便有不完全排空感；（d）至少25%的排便有肛门直肠阻塞感；（e）至少25%的排便需手助排便（如手指排便、支托盆底）；（f）每周排便少于3次。2、不用泻药软粪便少见。3、不符合IBS的诊断标准。排便协调障碍的诊断标准排便时盆底有异常收缩或肛门括约肌松弛少于静息状态的20%，蠕动力正常。排便蠕动不足的诊断标准排便时蠕动力不足，伴或不伴有异常收缩或肛门括约肌松弛＜20%。流行病学普通人群功能性排便障碍的发病率尚不清楚，在三级医疗中心就诊的慢性便秘病人中排便协调障碍的发生率变化很大，为20%-81%。由于一些研究存在高假阳性率，过高地估计了排便协调障碍的发生率。部分原因可能是病人在做人工和实验室检查时有焦虑而不能松弛的结果。在一个三级医疗中心，女性排便协调障碍是男性的3倍。但年轻和老年人群的发病率相似。修改诊断标准的理论基础与以前的工作组报告相似，功能性排便障碍的诊断标准需有便秘的症状和腹部的诊断性检查，因为仅凭症状还不能区别功能性排便障碍病人和无功能性排便障碍的病人。尽管保留了排便协调障碍的诊断标准，但修订后的标准认可了最近的研究结论，认为蠕动力不足也会引起功能性排便障碍，现已认识到排便时有四种肛门直肠压力变化类型。正常类型的特点就是直肠内压力增加，肛门括约肌松弛；Ⅰ型特点是有足够的蠕动力（直肠内压力≥45mmHg），肛门压力增加；Ⅲ型特点就是直肠内压力增加（≥45mmHg），而肛门括约肌不能松弛或肛门括约肌松弛少于静息状态的20%；Ⅰ型和Ⅱ型属于排便协调障碍；Ⅱ型的特点为蠕动力不足（直肠内压力＜45mmHg），肛门括约肌松弛不够或收缩。以前作直肠钡剂排出和气囊逼出试验的研究证实直肠蠕动力不足会引起排便功能受损。在74%的病例中，结合排粪造影显示的盆底下降和排出时间能准确预测最大直肠内压力。排粪造影显示排便延迟和盆底下降减少的无便秘病人不能排出气囊，因为该组病人最大直肠内压力减少。如此表明，排便延迟、盆底下降减少和直肠内压力下降会引起功能性排便障碍。临床评价、检查和诊断性试验的应用功能性肠道疾病章节应用实验室检查诊断便秘的器质性原因，并着重于功能性排便障碍的评价。在没有结肠癌预警症状和家庭史的情况下，保守治疗失败前（如增加纤维素和液体的摄入量，禁服会引起便秘的药物）作肛门直肠的实验室检查是不必要的。保守治疗失败的病人可以试用渗透性泻剂或刺激性泻剂。泻药治疗失败的病人可应用替加色罗（5-HT4拮抗剂）治疗。对泻药和替加色罗（5-HT4拮抗剂）治疗不敏感的病人应作生理学检查。直肠气囊逼出试验：测量水囊或气囊的排出时间是检查排便障碍的一项敏感有效的特异性检查。气囊逼出试验是一项有效的筛查方法，但不能确定排便障碍的发病机制，气囊逼出试验正常也不能排除功能性排便障碍。还需作进一步研究使该项检查标准化，因为该检查与其它直肠排空试验如排粪造影以及肛门括约肌浅表EMG检查总是无关的。肛门直肠压力测定：静息状态和力排状态下的直肠内压力和肛门压力测定对诊断功能性排便障碍是有用的。但即使无症状的病人肛门直肠压力测定也有排便协调障碍的特征。排粪造影能发现解剖结构的异常（直肠前突、肠疝、直肠脱垂）和评价功能指标（静息状态和力排状态的肛直角、会阴下降、肛门直径、耻骨直肠肌压痕（凹口）、直肠和直肠前突的排空量）。排粪造影的诊断价值还有存疑，主要是由于正常范围的定量测定还不能确定，一些指标如肛直角的测定由于直肠形态的差异性而不可靠。磁共振排粪造影提供了另一种检查肛门直肠运动和直肠排便时的成像方法，并且没有辐射。磁共振排粪造影是否会增加这些病人形态学和功能评价新的尺度值得进一步评价。保守治疗失败的病人作结肠运输试验检查能提供有用的生理学数据，但仅凭此项检查还不能诊断慢运输便秘，因为①慢运输便秘独立存在或由功能性排便障碍引起的；②仅凭症状还不能可靠地区别引起这两类便秘的原因。结肠运输试验通过不透光的标志物或电影成像来进行评价。功能性排便障碍病人可以观察到左侧结肠或全结肠运输延迟。基于最近的研究结果，肛门直肠压力测定异常和直肠气囊逼出试验足以诊断功能性排便障碍。如仅一项检查异常，还需作进一步检查（如排粪造影）。生理和心理因素功能性排便障碍可能是后天获得性疾病，因为至少有2/3的病人通过生物反馈训练来学习松弛肛门外括约肌和耻骨直肠肌。因而认为反复用力排粗硬粪便引起的疼痛会导致肛门括约肌的反常收缩，以尽可能减轻排便不适。但与运输正常或慢运输便秘相比，盆底功能障碍引起的直肠不适并不常见。焦虑和/或精神压力通过增加骨骼肌的张力也会引起排便协调障碍。非控制研究报告22%的患功能性排便障碍妇女有性虐待史，40%的患下消化道疾病妇女（包括功能性排便障碍）有性虐待。治疗功能性排便障碍的治疗是应用生物反馈技术，就是病人通过肛门或肛周EMG或压力感受器对横纹肌活动的反馈调节进行盆底训练；或病人练习排泄人工粪便进行模拟排便。控制或非控制的研究认为盆底重复训练治疗功能性排便障碍的总成功率为67-80%。其它研究认为生物反馈疗法较假性生物反馈更有效，尽管一项研究通过病人满意度评价认为并不比安慰组更有效。将来研究的方向1、根据年龄、性别和妇女分娩状况进行分类，对排便和控便的正常生理作多中心大样本的研究。2、研究明确直肠收缩和感觉在功能性排便障碍中所起的作用，证明结肠运动功能障碍和功能性排便障碍两者间的重叠，阐明其病理生理和病史，比较排便协调障碍和排便蠕动不足的治疗结果。3、生物反馈治疗排便协调障碍和排便蠕动不足的随机、假性控制和双盲研究。功能性便秘定义：功能性便秘是以持续排便困难、排便次数减少或排便不尽感为表现的肠道功能性疾病。与肠易激综合征的诊断标准不符。客观和主观的便秘定义包括：（1）排便努挣，干硬粪块，有便意但不能排便，便次减少或排便不尽；（2）每周排便少于3次，排便量少于35克/日，或排便努挣时间大于排便时间的25%；（3）全消化道或结肠运输时间延长。排便次数与结肠运输无关，但可以通过Bristol排便量表来评估肠道运输功能。通常，患者没有明显的生理异常。功能性便秘的诊断标准1、应包括以下两个或以上症状（a至少25%的排便有努挣；（b）至少25%的排便为硬粪块；（c）至少25%的排便有不完全排空感；（d）至少25%的排便有肛门直肠阻塞感；（e）至少25%的排便需手助排便；（如手指排便、支托盆底）（f）每周排便少于3次。2、不用泻药软粪便少见。3、不符合IBS的诊断标准。诊断前至少6个月中最近3个月有症状发作。流行病学根据统计因素、样本及定义，人群中便秘的发生率高达27%.便秘影响所有年龄的人群，以女性和有色人种多见。一项调查依据患者主诉、罗马Ⅰ标准、大便运输时间（应用Bristol大便量表）得出便秘的发病率，依据其中一项定义，近8%的人患有便秘，但依据所有3项定义，只有2%的人患便秘。因此，便秘的概念因患者和医生间的不一致而变得复杂。修改诊断标准的论理基础为了与其它功能性肠道疾病诊断标准一致，采用“≥25%”代替“＞25%”。由于罗马Ⅱ未纳入服用泻剂后的软便患者，因而与罗马Ⅰ标准相比，采用罗马Ⅱ标准的研究得出的功能性便秘发病率较低，这在罗马Ⅲ标准中予以修正。临床评价医生必须澄清便秘患者之所言。手助排便或努挣排出软粪便表明是肛门直肠功能障碍，但这种诊断是不可靠的。运输时间可以使用Bristol量表来评估。评价病人的肠道症状、全身健康状况、精神状态、便秘药物的应用、纤维摄入量、内科疾病症状（如：甲状腺功能低下）能够指导检查。医生应进行肛周及肛门检查，以排除粪嵌塞、肛管狭窄、直肠脱垂、肿块、或用力排便时会阴异常下降。实验室检查无助于诊断。纤维肠镜检查适合于新出现症状的50岁以上病人或有预警症状或有结肠癌家族史的病人。如果补充纤维摄入无益或便秘加重，检查肠道运输时间可以确定是肛门直肠功能障碍还是结肠无力症。通过口服不透光标志物，测量肠道运输时间（主要是结肠运输时间）并不昂贵，而且简单、安全。也可以使用其它一些方法。标志物滞留在近端结肠或横结肠表明结肠无力，贮留在直肠乙状结肠部位提示排便梗阻。与腹部X线平片相比，放射性同位素技术可以减少辐射并提供更多的信息，有利于鉴别近端结肠排空、全结肠无力和排便协调障碍。生理学因素严重的顽固性便秘是因为结肠无力或肛门直肠协调障碍，这两种情况可以同时存在。但是，多数诉有便秘的患者结肠运输时间与肛门直肠功能都正常。精神因素没有一致的精神症状适合于所有便秘患者，但是，肠道运输正常的严重便秘通常会增加患者的精神痛苦，而精神抑郁的病人也会发生便秘。治疗使病人确信2-3天不排便是无害的。增加液体摄入量和锻炼是没有被证明的方法。医生应停用或减少正在服用的任何导致便秘或治疗抑郁症和甲状腺功能低下的药物。在一般治疗和饮食治疗无效时，药物治疗也不理想。目前只有很少有关药物治疗的临床研究。便秘症状的严重度和性质指导进一步治疗。饮食纤维中不消化物质通过提高粪便的吸水性和促进细菌的繁殖而增加粪便容积。其它容积性泻剂包括欧车前、甲基纤维素、聚卡波非钙。尽管刺激性泻剂如比沙可啶、吡苯氧磺钠、番泻叶也可以使用，但这些药物的效果及长期使用的安全性还未经安慰剂控制对照研究确定。在没有进行高质量的临床研究时期，应用刺激性泻剂治疗便秘。聚乙二醇、乳果糖和山梨糖醇治疗便秘是有效的。替加色罗（5-HT4拮抗剂）治疗慢性便秘优于安慰剂。最近的研究表明前列腺素类药物治疗便秘也有效。肛门直肠功能障碍的治疗将在“肛门直肠功能障碍”中讨论。