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第四章特殊人群的营养孕妇营养乳母营养婴幼儿营养学龄前、学龄与青少年营养老年营养高温、低温环境人群营养职业接触有毒（害）物质人群的营养第一节孕妇和乳母的营养与膳食妊娠分期3个月孕早期•4个月•孕中期•3个月•孕晚期（一）妊娠期的生理特点1、内分泌系统（1）人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,HCG)促进母体黄体酮分泌，降低淋巴细胞的活力，阻止母体对胎体排斥反应（2）人绒毛膜生长素(humanchorionicsomatomammotropin,HCS)降低母体对葡萄糖的利用并将葡萄糖转移给胎儿，促进脂肪分解，使血中游离氨基酸增多，促进蛋白质和DNA的合成一、孕妇（一）妊娠期的生理特点（3）雌激素(雌酮、雌二醇、雌三醇)雌二醇：刺激母体垂体生长激素细胞转化为催乳素细胞，为分泌乳汁做准备，它还调节碳水化物和脂类代谢，增加母体骨骼更新。雌三醇：促进前列腺素的产生而增加子宫和胎盘之间血浪量，促进乳房发育（4）孕酮松弛平滑肌、子宫细胞，利于胚胎着床2、血液系统（1）血容量：血浆容积增加45％，RBC数增加15%～20％生理性贫血（2）血浆总蛋白一、孕妇（一）妊娠期的生理特点3、肾脏：肾小球滤过率增加50％，肾血浆流量增加75％。4、消化功能改变5、体重增加11～12.3kg6、基础代谢率早期略有下降，中期逐渐升高，晚期增加15～20%。一、孕妇1、能量需要量增加，包括提供胎儿生长，胎盘、母体组织增长，孕期体重增长，蛋白质、脂肪贮存以及增加代谢所需。建议于妊娠4个月起每日增加200kcal。2、蛋白质需要量增加，以满足母体、胎盘和胎儿生长的需要。建议按三期补充，孕早、中和晚期每日膳食较非孕妇女应增加蛋白质摄入量分别为5g、15g和20g，其中优质蛋白质应占1／3以上。（二）妊娠期的营养需要3、脂肪能量的重要来源20%～30%泌乳的脂肪储备2～4kg，胎儿储存的脂肪占体重5～15%脑和视网膜的发育磷脂和PUFA2000年《中国居民膳食营养素参考摄入量》推荐孕妇膳食脂肪供能百分比为20%～30%（二）妊娠期的营养需要4、矿物质（1）钙胎儿体内约需储留30g钙，早期7mg、中期110mg、晚期350mg母体储存部分钙以备泌需要。孕早期800mg、孕中期每日1000mg，孕晚期1200mg。（2）铁母体生理性贫血、母体还要储备相当数量的铁，胎儿肝内储备孕早期每日15mg，、孕中期每日25mg、孕后期每日5mg。（二）妊娠期的营养需要4、矿物质（3）锌锌对孕早期胎儿器官的形成也极为重要。食摄入量由非孕妇女的11.5mg增至孕中、晚期16.5mg。（4）碘碘对于大脑的正常发育和成熟非常重要。孕早期妇女的基础代谢率增高，甲状腺激素分泌增加和碘的需要量增加。每日增至200µg。（二）妊娠期的营养需要5、维生素（1）维生素A缺乏：胎儿宫内发育迟缓、低出生体重及早产过量：能导致自发性流产和胎儿先天畸型孕期的摄入量为800～900µgRE。（2）维生素D促进钙的吸收和钙在骨骼中沉积摄入量为10µg。（3）B族维生素维生素B1缺乏：婴儿脚气病，加重早孕反应。摄入量为每日1.5mg，维生素B2缺乏：胎儿生长发育迟缓、缺铁性贫血。膳食摄入量为每日1.7mg。（二）妊娠期的营养需要5、维生素（3）B族维生素烟酸推荐摄入量应为15mg。维生素B6辅助治病早孕反应，推荐膳食适宜摄入量为1.9mg。叶酸孕早期叶酸缺乏已被证实是导致胎儿神经管畸形的主要原因。膳食推荐摄入量为600µg／d。维生素B12参考摄入量为2.6µg／d。维生素B6、维生素B12、叶酸可预防妊娠高血压。妇女在孕前1个月和孕早期补充400µg／d可有效地预防大多数神经管畸形（4）维生素C每日100mg增到130mg，（二）妊娠期的营养需要据孕前BMI推荐的孕期体重增长范围孕前体重/身高类别孕期体重增长值（kg）低(BMI19.8)正常(BMI19.8～26.0)高(BMI26.0～29.0)肥胖(BMI29.0)12.5～18.011.5～16.07.5～11.56.0～6.810周20周30周40周胎体胎盘羊水子宫乳房血液0.320239027160.5100363016060213972102435100315481137合计34.3209.5535910正常妊娠过程中蛋白质贮存量(g)１、妊娠期营养不良对母体的影响（1）营养性贫血包括缺铁性贫血和缺乏叶酸、维生素B12引起的巨幼红细胞贫血，以缺铁性贫血为主。主要为铁摄入不足、吸收利用率差、需要量增加和失血等。（2）骨质软化症维生素D缺乏影响钙吸收，为满足胎儿钙需要。（3）营养不良性水肿蛋白质严重摄入不足，维生素B1缺乏。（4）妊娠期并发症孕妇营养不良，如贫血、低蛋白血症、缺钙以及BMI＞24（三）妊娠期营养对母体和胎儿的影响2、妊娠期营养对胎儿的影响（1）低出生体重（lowbirthweight,LBW）新生儿出生体重＜2500g。影响因素：母亲孕期的体重增长；孕期血浆总蛋白和白蛋白低；孕妇贫血；孕期的热能摄入量；吸烟、酗酒。（2）早产儿及小于胎龄儿早产儿(premature)系指妊娠期少于37周即出生的婴儿。小于胎龄儿(SGA)系指胎儿的大小与妊娠月份不符。（三）妊娠期营养对母体和胎儿的影响（3）胎儿生长发育迟缓尤其是中、晚期能量、蛋白质和其他营养素摄取入不足（4）脑发育受损胎儿脑细胞快数增殖期是从妊娠第30周至出生后1年左右能量、蛋白质摄取入不足（5）先天畸形(congenitalmalformation)（6）巨大儿（三）妊娠期营养对母体和胎儿的影响（四）妊娠期的合理膳食原则1、孕早期（1~12周）营养与膳食特点：胚胎生长发育速度缓慢，胚盘及母体的有关组织增长变化也不明显，对各种营养素的需要量比妊娠中、后期相对要少。妊娠早期正处于胚胎组织的分化增殖和主要器官系统的形成阶段，是胎儿发生、发育的最重要时期，任何不利因素均可使胎儿发育不良或造成先天缺陷（畸形）。某些食品添加剂、食品污染物对胚胎也具有毒性作用，如某些人工合成色素、农药、N亚硝基化合物、黄曲霉毒素、多环芳烃类、放射性物质等都对胚胎发育有不利影响。早期妊娠反应也会不同程度影响孕妇营养素的摄入。1、孕早期（1~12周）营养与膳食（1）依据喜好，选择促进食欲食物（2）易消化食物，清淡可口（3）少食多餐（4）防止酮症酸中毒（5）补充叶酸和维生素B12孕早期营养注意事项1、饮食应多样化多吃肉、鱼、蛋、豆腐。孕妇最好每日保持摄入蛋白质100克，多吃蔬菜、水果，补充维生素。还应多吃芝麻、花生、核桃、葵花子、海带、紫菜等食品。2、不能空腹空腹时心情往往不好，常有恶心，易呕吐，所以要常备些干点心。3、及时补充水分呕吐易使体内液体丢失，出现疲倦。4、对重症呕吐的孕妇，要及时去医院就诊，通过输液补充营养。２、孕中期（13～28周）营养与膳食胎儿各器官系统迅速增长发育。母体各系统也发生了巨大的适应性变化：如子宫容积扩大，乳腺增生，孕妇血浆总容量增加50%，致血中血红蛋白浓度下降，呈生理性贫血，肾小球滤过功能增强，尿素、尿酸和肌酐的排出量显著增加，尿中可出现葡萄糖、碘和较多的氨基酸，孕妇对碘和蛋白质需要量增加，但尿钙排出较孕前减少，钙的吸收利用率增加。血脂增高，脂肪积蓄增多，母体内逐渐贮留较多的钠，同时水的贮留也增加，在整个妊娠过程中，母体含水量约增加6.5～7.0kg。妊娠中期对各种营养素的需要量显著增加，表现为孕妇食欲改善，饮食量增加。３、孕末期（29～40周）营养与膳食此时母体和胎儿的营养生理特点与中期大致相似，但脑细胞分裂增殖加快，骨骼开始钙化，同时孕妇子宫增大，乳腺发育增快，对蛋白质、能量以及维生素和矿物质的需要明显增加。妊娠中、晚期：①每日350～450g谷类②每日50～100g豆类及豆制品③每日50～150g肉、禽、鱼等动物性食品，1～2个鸡蛋④每日250～500ml鲜奶⑤每日400～500g蔬菜及100～200g水果⑥每日15～20g烹调植物油，盐、糖适量孕妇的膳食指南1、自妊娠第4个月起，保证充足的能量；2、妊娠后期保持体重的正常增长；3、增加鱼、肉、蛋、奶、海产品的摄入。孕早期膳食要点：1、选择促进食欲食物2、选择容易消化的食物3、想吃就吃，少食多餐4、糖的补充5、补充叶酸孕妇的膳食指南孕中期的膳食要点1、补充充足的能量2、注意铁的补充3、保证充足的鱼、禽、蛋、瘦肉和奶的供给孕末期的营养问题1、补充长链多不饱和脂肪酸2、钙的需要量明显增加3、保证适宜的体重增长特别须注意的是最常见的妊高征，其病因尚不明。在营养方面，可能与某些营养物质不足，如蛋白质和维生素的缺乏有关。妊娠高血压综合征是指怀孕20周以后出现的高血压、蛋白尿及水肿等的综合征。本病多发于妊娠32周，发病越早病情越重，发病初期表现为血压轻度升高，伴有水肿和蛋白尿。水肿多由踝部开始，渐延至小腿、大腿，重者达外阴部及腹部，指压时有明显的凹陷，经休息也不消退。如不及时治疗，则病情可继续恶化，进而出现头痛、眼花、恶心及呕吐等症状，提示要发生抽搐，临床上称此为先兆子痫，如不采取紧急治疗将迅速出现全身抽搐及昏迷，称为子痫，这是妊娠高血压的最严重阶段，易产生各种并发症，如脑出血、急性心力衰竭、胎盘早期剥离及急性肾功能衰竭，直接危及母子的生命，甚至导致母儿死亡。预防措施：(1)要坚持定期做产前检查；测身高、体重、血压、验血、尿常规。如发现易诱发因素应采取相应措施，定期随访。(2)注意饮食、营养，应进三高一低饮食，即高蛋白、高钙、高钾及低钠饮食，有助于预防妊高征。孕妇应多吃鱼、肉、蛋、奶及新鲜蔬菜，少食过咸食物。(3)怀孕晚期应采取左侧卧位休息，可改善肾脏及子宫胎盘的血流量。二、乳母乳母营养的重要性：一方面要逐步补偿妊娠和分娩时所损耗的营养素储存，促进器官和各系统功能的恢复；另一方面要分泌乳汁、哺育婴儿。乳母由于分泌乳汁，哺育婴儿，消耗的热能及各种营养素较多，因此必须及时给予补充，以保证母婴有足够的营养。（一）哺乳期的生理特点1、初乳大量免疫蛋白，易消化。2、过渡期：乳糖、脂肪含量增多，蛋白质含量下降。3、成熟乳：富含蛋白质、乳糖、脂肪等多种营养素。乳期产妇血中雌激素、孕激素、胎盘生乳素水平急剧下降，垂体分泌的催乳素水平持续升高。二、乳母影响乳汁分泌因素(1)内分泌因素(2)乳母健康状况(3)乳母情绪状态(4)婴儿吸吮强度和频率(5)乳母饮食及营养状况（二）哺乳对乳母健康的影响1、近期影响（1）促进产后子宫恢复（2）避免发生乳房肿胀和乳腺炎（3）延长恢复排卵的时间间隔2、远期影响（1）哺乳与肥胖母乳喂养-消耗能量-预防肥胖（2）哺乳与骨质疏松哺乳6个月-丢失5%的总体钙母体用骨骼中钙维持乳汁中钙的稳定（3）哺乳与乳腺癌母乳喂养-降低乳腺癌、卵巢癌发病率（三）哺乳期的营养需求1、能量产后1个月乳汁分泌约500ml,3个月后增加到750～850ml,母乳的平均能量为290kJ/100ml(70kcal/100ml)。机体转化乳汁的效率约为80％。每产生100ml乳汁需要370kJ(85kcal)的能量。哺乳前6个月泌乳量平均每天750ml,则需能量2670kJ(643kcal)/d.由于孕期储存了一些脂肪，可用于补充部分能量。以储存脂肪4.57kg计,则每天可提供能量690kJ(165kcal）。乳母额外需要的能量为643kcal－165kcal﹦478kcal2000年修订建议乳母饮食能量推荐摄入量为每天增加500kcal(2090kJ)。轻体力劳动哺乳期妇女应摄入能量为3000kcal(12.5MJ)/d。2、蛋白质全日乳中含蛋白质约12.8g，如以产乳效率80％计算，则需16g蛋白质。膳食蛋白质的利用有一定的差异，有些食物蛋白质利用率较低，再加上30％的安全系数，则需22.9g。乳母个体的差异，我国规定每日给乳母增加20g的优质蛋白质，达到每日85g。3、脂肪脂类对婴儿脑发育有关，尤其类脂质对中枢神经系统的发育特别重要。人乳中脂肪含量变化较大，婴儿吮乳活动可使乳中脂肪含量增加。哺乳后，乳中脂肪量