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第一节概论感染是指病原体入侵机体引起的局部或者全身炎症反应，病原体主要有细菌和真菌等。什么是外科感染（surgicalinfection）很难准确定义，一般指发生在组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染，它包含2大类：非特异性和特异性感染。非特异性感染又称化脓性感染或一般性感染，常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等，常见疾病有疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、急性阑尾炎等。特异性感染如结核病、破伤风、气性坏疽、念珠菌等，因致病菌不同，可有独特的表现。根据病程长短感染可分为急性、亚急性与慢性感染。病程在3周之内为急性感染，超过2个月为慢性感染，介于两者之间为亚急性感染。感染亦可按照发生条件来分类，如条件性（机会性）感染、二重感染（菌群交替）、医院内感染等。外科感染的发生受到致病菌的毒力、局部及全身的抵抗力、及时和正确的治疗等因素的影响。近年来，越来越多的研究关注到肠道细菌易位与外科感染的关联。尤其在危重病人，大量的细菌和内毒素易位，引发机体过度的炎症反应，甚至可能发展为多器官功能衰竭。外科感染处理的关键在于恰当的外科干预和抗菌药物的合理应用。去除感染灶、通畅引流是外科治疗的基本原则，任何一种抗菌药物都不能取代引流等外科处理。一般来说，抗菌药物在外科感染治疗中仅起到辅助作用。（任建安）第二节浅部组织细菌性感染一、疖【病因和病理】疖(furuncle)俗称疔疮，是单个毛囊及其周围组织的急性细菌性化脓性炎症。大多为金黄色葡萄球菌感染，偶可因表皮葡萄球菌或其他病菌致病。好发于颈项、头面和背部，与局部皮肤不洁、擦伤、皮下毛囊与皮脂腺分泌物排泄不畅或机体抵抗力降低有关。因金黄葡萄球菌多能产生血浆凝固酶，可使感染部位的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，从而限制了细菌的扩散，炎症特征多为局限性而有脓栓形成。【临床表现】初始局部皮肤有红、肿、热、痛的小硬结（直径2cm）。数日后肿痛范围扩大、小硬结中央组织坏死、软化，出现黄白色的脓栓，触之稍有波动；继而，大多脓栓可自行脱落、破溃。待脓液流尽后炎症将会逐步消退愈合。有的疖（无头疖）无脓栓，其炎症则需经抗炎处理后消退。面疖特别是鼻、上唇及周围所谓“危险三角区”的疖症状明显、病情严重，特别是由于处理不当如被挤压时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦，引起化脓性海绵状静脉窦炎，出现颜面部进行性肿胀，可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷甚至死亡。此外，不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病。与病人的抗感染能力较低（如有糖尿病），或皮肤不洁、擦伤等有关。【诊断与鉴别诊断】本病易于诊断。如有发热等全身反应，应作血常规检查；老龄或疖病病人还应检查血糖和尿糖，或作脓液细菌培养及药物敏感试验。需鉴别的病变有：皮脂囊肿（俗称粉瘤）感染、痤疮轻度感染以及痈等。痤疮病变小并且顶端有点状凝脂；痈病变范围大，可有数个脓栓，除有红肿疼痛外，全身症状也较重。【预防和治疗】保持皮肤清洁，暑天或在炎热环境中应避免汗渍过多，勤洗澡和及时更换内衣，婴儿更应注意保护皮肤避免表皮受伤。1.局部处理红肿阶段可选用热敷、超短波、红外线等理疗，也可敷贴中药金黄散、玉露散或鱼石脂软膏。疖顶见脓点或有波动感时，可用苯酚或碘酊点涂脓点，也可用针尖或小刀头将脓栓剔出，但禁忌挤压。出脓后敷以呋喃西林、湿纱条或以化腐生肌的中药膏，直至病变消退。2.药物应用若有发热、头痛、全身不适等全身症状，特别是面部疖或并发急性淋巴结炎、淋巴管炎时，可选用青霉素类或磺胺类（磺胺甲嗯唑）等抗菌药物；或用清热解毒中药方剂；有糖尿病者应给予胰岛素或降血糖类药物。二、痈【病因和病理】痈(carbuncle)的病因与疖相似，多由金黄色葡萄球菌感染所致。其病变是多个相邻毛囊及其周围组织同时发生急性细菌性化脓性炎症，也可由多个疖融合而成。中医称其为“疽”。炎症常从毛囊底部开始，并向阻力较小的皮下组织蔓延，再沿深筋膜浅层向外周扩散，上传人毛囊群而形成多个脓头。由于多个毛囊同时发生感染，痈的炎症范围显然要比疖大，病变累及深层皮下结缔组织，使其表面皮肤血运障碍甚至坏死；自行破溃常较慢，全身反应较重。随着时间迁延，还可能有其他病菌进入病灶形成混合感染，甚至发展为脓毒症。【临床表现】一般以中、老年发病居多，部分病人原有糖尿病。病变好发于皮肤较厚的部位，如在项部和背部，俗称“对口疔”和“搭背”。初起表现为局部小片皮肤硬肿、热痛，肤色暗红，其中可有数个凸出点或脓点，但一般疼痛较轻，多有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。随后局部病灶的皮肤硬肿范围增大，周围呈现浸润性水肿，引流区域淋巴结肿大，局部疼痛加剧，全身症状加重。随着病变部位脓点增大、增多，中心处可坏死脱落、破溃流脓，使疮口呈蜂窝状。其间皮肤可因组织坏死呈紫褐色，但肉芽增生比较少见，很难自行愈合。延误治疗病变继续扩大加重，出现严重的全身反应。唇痈容易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎，危险性更大。【诊断与鉴别诊断】本病诊断不难。鉴别时可作脓液细菌培养与药物敏感试验，并要注意老年病人有无糖尿病、低蛋白血症、心脑血管病等。【预防和治疗】注意个人卫生，保持皮肤清洁，及时治疗疖病，以防感染扩散。1.药物应用可先选用青霉素类或磺胺甲嗯唑，以后根据细菌培养和药物敏感试验结果更换敏感药物。中药选用清热解毒方剂，以及其他对症药物。有糖尿病时应注意饮食管理，并及时应用胰岛素或降血糖药以控制高血糖。2.局部处理初期仅有红肿时，可用50%硫酸镁湿敷，鱼石脂软膏、金黄散等敷贴，争取病变范围缩小。已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时，需要及时切开引流。采用在静脉麻醉下作“+”或“++”形切口切开引流，切口线应超出病变边缘皮肤，清除已化脓和尚未成脓、但已失活的组织；然后在脓腔内填塞生理盐水或凡士林纱条，外加干纱布绷带包扎（图11-1）。术后注意创面渗血，渗出液过多时应及时更换敷料。一般在术后24小时更换敷料，改呋喃西林纱条贴于创面抗炎。以后每日更换敷料，等炎症控制后伤口内可使用生肌散，促使肉芽组织生长，促进创面收缩愈合。较大的创面皮肤难以覆盖者，可在肉芽组织长好后予行植皮以加快修复。三、急性蜂窝织炎【病因和病理】急性蜂窝织炎(acutecellulitis)是指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的急性细菌感染的非化脓性炎症。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，以及大肠埃希菌或其他型链球菌等。由于溶血性链球菌感染后可释放溶血素、链激酶、透明质酸酶等，故其炎症不易局限，与正常组织分界不清、扩散迅速，可在短期内引起广泛的皮下组织炎症、渗出、水肿，可导致全身炎症反应综合征(SIRS)和内毒素血症，但血培养常为阴性。若是金黄色葡萄球菌引起者，则因细菌产生的凝固酶作用而病变较为局限。图11-1痈的切开引流(1)十字切口(2)切口长度要超过炎症范围少许，深达筋膜(3)伤口内填塞纱布条止血【临床表现】急性蜂窝织炎的临床表现通常分表浅和深部。表浅者初起时患处红、肿、热、痛，继之炎症迅速沿皮下向四周扩散，肿胀越发明显，并可出现不同大小的水疱、疼痛更加剧烈，此时局部皮肤发红、指压后可稍退色，红肿边缘界限不清楚。邻近病变部位的淋巴结常有肿痛。病变加重时，皮肤水疱溃破出水样液，部分肤色变褐。深部的急性蜂窝织炎则表皮的病状不明显，但因病变深在隐匿，影响诊治，常有寒战、高热、头痛、乏力等全身症状；严重时体温极高或过低，甚至有意识改变等严重中毒表现。由于病菌的种类与毒性、病人的状况和感染部位的不同，可有如下几种特殊类型：1.产气性皮下蜂窝织炎致病菌以厌氧菌为主，如肠球菌、兼性大肠埃希菌、变形杆菌、拟杆菌或产气荚膜梭菌。下腹与会阴部比较多见，常在皮肤受损伤且污染较重的情况下发生。产气性皮下蜂窝织炎病变主要局限于皮下结缔组织，不侵及肌层。初期表现类似一般性蜂窝织炎，但病变进展快且可触及皮下捻发音，破溃后可有臭味，全身状态较快恶化。2.新生儿皮下坏疽亦称新生儿蜂窝织炎，其特点是起病急、发展快，病变不易局限，极易引发皮下组织广泛的坏死。致病菌主要为金黄色葡萄球菌，病变多发生背部与臀部，偶尔在枕部、肩、腿、腰骶和会阴等容易受压处。冬季易发，与皮肤不洁、擦伤、受压、受潮和粪便浸渍清理不及时引起感染有关。初起时皮肤发红，触之稍硬。病变范围扩大时，中心部分变暗变软，皮肤与皮下组织分离，触诊时有皮下浮动感，脓液多时也可出现波动。皮肤坏死时肤色呈灰褐色或黑色，并可破溃。严重时可有高热、拒乳、哭闹不安，昏睡、昏迷等全身感染症状。3.口底、颌下蜂窝织炎小儿多见，感染多起源于口腔或面部。来自口腔感染时，炎症肿胀可迅速波及咽喉，导致喉头水肿，压迫气管，阻碍通气，病情甚为危急。检视颌下皮肤轻度红热但肿胀明显，伴有高热，呼吸急迫、吞咽困难、不能进食，口底肿胀。病起源于面部者，红、肿、热、痛，全身反应较重；感染常向颌下或颈深部蔓延，可累及颌下或颈阔肌后的结缔组织，甚至纵隔，引起吞咽和呼吸困难，甚至窒息。【诊断与鉴别诊断】根据病史、体征，白细胞计数增多等表现，诊断多不困难。浆液性或脓性分泌物涂片可检出致病菌，血和脓细菌培养与药物敏感试验有助诊断与治疗。需鉴别：①新生儿皮下坏疽初期有皮肤质地变硬时，应与硬皮病区别。后者皮肤不发红，体温不增高；②小儿颌下蜂窝织炎引起呼吸急促、不能进食时，应与急性咽峡炎区别。后者颌下肿胀稍轻，而口咽内红肿明显；③产气性皮下蜂窝织炎应与气性坏疽区别。后者发病前创伤常累及肌肉，病变以产气荚膜梭菌引起的坏死性肌炎为主，伤口常有某种腥味，X线平片肌肉间可见气体影；脓液涂片检查可大致区分病菌形态，细菌培养有助确认致病菌。【预防和治疗】重视皮肤卫生，防治皮肤受伤。婴儿和老年人的抵抗力较弱，要重视生活护理。【抗菌药物】一般先用新青霉素或头孢类抗生素，疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑。根据临床治疗效果或细菌培养与药敏调整用药。【局部处理】早期急性蜂窝织炎，可用50%硫酸镁湿敷，或敷贴金黄散、鱼石脂膏等，若形成脓肿应及时切开引流；而口底及颌下急性蜂窝织炎则应争取及早切开减压，以防喉头水肿、压迫气管；其他各型皮下蜂窝织炎，为缓解皮下炎症扩展和减少皮肤坏死，也可在病变处作多个小的切口减压；产气性皮下蜂窝织炎必须及时隔离，伤口可用3%过氧化氢液冲洗、湿敷等处理。【对症处理】注意改善病人全身状态和维持内环境的稳定，高热时可选额头、颈侧、腋下和腹股沟等大血管经过的部位作冷敷物理降温；进食困难者输液维持营养和体液平衡；呼吸急促时给予吸氧或辅助通气等。四、丹毒【病因和病理】丹毒(erysipelas)是皮肤淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭感染所致的急性非化脓性炎症。好发于下肢与面部。大多常先有病变远端皮肤或黏膜的某种病损，如足趾皮肤损伤、足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等。发病后淋巴管网分布区域的皮肤出现炎症反应，病变蔓延较快，常累及引流区淋巴结，局部很少有组织坏死或化脓，但全身炎症反应明显，易治愈但常有复发。【临床表现】起病急，开始即可有畏寒、发热、头痛、全身不适等。病变多见于下肢，表现为片状皮肤红疹、微隆起、色鲜红、中间稍淡、境界较清楚。局部有烧灼样疼痛，病变范围向外周扩展时，中央红肿消退而转变为棕黄。有的可起水疱，附近淋巴结常肿大、有触痛，但皮肤和淋巴结少见化脓破溃。病情加重时可出现全身性脓毒症。此外，丹毒经治疗好转后，可因病变复发而导致淋巴管阻塞、淋巴液淤滞。最终可因下肢丹毒反复发作导致淋巴水肿、局部皮肤粗厚、肢体肿胀，甚至发展成“象皮肿”。【预防和治疗】注意皮肤清洁，及时处理小创口；在接触丹毒病人或换药前后，应洗手消毒，防止交叉感染；与丹毒相关的足癣、溃疡、鼻窦炎等应积极治疗以避免复发。治疗时就注意卧床休息，抬高患肢。局部可用50%硫酸镁液湿热敷。全身应用抗菌药物，静脉滴注如青霉素、头孢类敏感的抗生素。五、浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎【病因和病理】是指病菌如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等，从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴流（lymphatics），导致淋巴管与淋巴结的急性炎症。一般属非化脓性感染，病变时皮下淋巴管内淋巴回流受阻渗出，沿淋巴管周围组织产生炎症反应。皮下淋巴管分深、浅两层，深层淋巴管炎