11肺与胸膜检查

胸部检查2教学目标•1、掌握肺部听诊内容及异常改变意义•2、熟悉叩诊方法及肺部病理性叩诊音的意义•3、了解触诊方法及异常改变的临床意义二、触诊1.胸廓扩张度2.语颤3.胸膜摩擦感触诊内容前面检查：1.两手平放于前胸下部侧胸壁2.拇指指向剑突，拇指尖至于前正中线两侧对称部位，做深呼吸。（一）胸廓扩张度（前）Thoracicexpansion1.两手掌置背部肩胛下区对称部位，约第十肋水平2.拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。做深呼吸胸廓扩张度（后）•临床意义：胸廓扩张度减弱，见于胸腔积液、气胸、肺不张、肺炎等机制（概念）声带振动产生声波→气管→支气管→肺泡→胸壁正常：成儿，瘦胖右上左上，后背下上（二）语音震颤方法：1.手掌掌面2.手掌尺侧（二）语音震颤患者发“衣”，手掌感觉振动。顺序上下内外由前到后双手交换、左右对比前三后四，每个地方重复一次，后面避开肩胛区。语音震颤语颤↑：1.肺实变如大叶肺炎。2.肺内浅在大空洞如肺结核、肺脓肿语颤↓：1.肺不张2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多:肺气肿，哮喘3.胸膜增厚、粘连4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）语颤变化的临床意义机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相摩擦的感觉特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显病因：胸膜炎（干性）（三）胸膜摩擦感三、叩诊1.叩诊方法2.叩诊音3.肺界叩诊4.病理性叩诊音叩诊1.体位和姿势：坐位或卧位2.叩诊方法：1）直接叩诊：指面、拳头；（一）叩诊方法1.叩诊板：叩诊前胸、侧胸、左手中指第二指关节平置于肋间，与肋骨平行；叩诊肩胛间区时，扳指与脊柱平行，扣到肩胛下线时改平行。2）间接叩诊肝脏、心脏、肩胛骨不能叩诊。肺尖开始自上而下，由外向内，两次对比。先前胸，再侧胸，后背部。3.顺序清音（Resonance）：Lung实音（Flat）:MusclesandBones浊音（Dull）:overHeartandLiver鼓音（Tympanic）:overStomach（三）正常叩诊音分布-前胸清音（Resonance）:Lung实音（Flat）:SpinousProcessandScapula正常叩诊音分布-背部（四）肺界叩诊1、肺上界叩诊：叩肺尖的宽度双臂下垂，自斜方肌前缘中央开始叩诊为清音，逐渐向外叩诊为浊音，划一标记；再由中央向内侧扣，扣为浊音，划一标记。4-6cm。2、肺下界：平静呼吸在锁骨中线、腋前线、肩胛下角线的第6、8、10肋间隙。前：从第二肋间开始叩诊。后:从肩胛下线开始肺下界活动度测量记号之间的距离正常值：6-8cm小于4cm表示活动度减弱肺下界活动度1.双侧下降见于：见于支气管哮喘、肺气肿、慢支炎、肺纤维化等2.一侧下降见于：胸膜病变-积液、积气、粘连肺组织病变-肺不张、肺部炎症膈肌麻痹、肌无力肝脓肿、膈下脓肿肺下界活动度异常（五）胸部病理叩诊音1、浊音和实音：肺炎、肺不张、胸腔积液等2、鼓音：接近胸壁的大空洞、气胸3、过清音：肺气肿四、听诊1.呼吸音2.啰音3.语音共振4.胸膜摩擦音听诊内容Right听诊部位及方法1.支气管呼吸音2.肺泡呼吸音3.支气管肺泡呼吸音（一）正常呼吸音•正常人肺部呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关，儿童肺泡呼吸音较老年人强，乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最强，腋窝下部次之，而肺尖及肺下缘区域则较弱。支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音：主支气管处肺泡呼吸音：小支气管﹑细支气管及肺叶处前胸正常呼吸音的分布后部支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音：主支气管处肺泡呼吸音：小支气管﹑细支气管及肺叶处正常呼吸音的分布1）吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。“哈！”2）呼气音调高，响些，比吸气相长。3）正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。1.支气管呼吸音1）细支气管及肺泡产生的2）柔和吹风样的Fu-Fu声3）吸气时音响较强，音调较高，时相较长呼气时音调较低，音响较弱，时相较短2.肺泡呼吸音3.支气管肺泡呼吸音（混合性）1）呼气相与吸气相时间相等，音调相同2）正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平肺尖部3）病理：1.肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时2.深部实变区被正常肺组织遮盖时见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期（二）异常呼吸音1.异常肺泡呼吸音（1）肺泡呼吸音减弱或消失进入肺泡的空气流量减少或流速减慢①全身衰竭，呼吸无力②呼吸肌疾病：重症肌无力③胸廓活动受限：肋骨切除④支气管狭窄或阻塞：重症支气管哮喘⑤肺部疾病：肺纤维化⑥胸膜疾病：胸腔积液⑦腹部疾病：腹部巨大肿瘤。(2)肺泡呼吸音增强可见于运动后、发热、代谢亢进、贫血、代谢性酸中毒2.异常支气管呼吸音（1）肺组织实变（2）压迫性肺不张（3）肺内大空腔3.异常支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音部位听到支气管肺泡呼吸音，即为异常支气管肺泡呼吸音：大叶性肺炎早期、肺结核。1.定义:呼吸音以外的附加音2.分类:干啰音(Rhonchi)湿啰音(Crackles,Rale)（三）啰音（1）产生机制:气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞1.干啰音(哮鸣音)（2）听诊特点：1）持续时间较长2）带乐音的呼吸附加音，音调较高3）吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显4）部位不固定，易变性哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)音调高低性质乐音性鼾声部位较小的支气管气管或主支气管或细支气管（3）干啰音的分类双侧性:1.慢性支气管炎2.支气管哮喘3.心源性哮喘局限性:1.支气管内膜结核2.肿瘤（4）临床意义（1）产生机制：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音2.湿罗音①断续而短暂，一次即连续多个出现②吸气时或吸气终末时较为明显③部位比较固定和局限④大中小水泡音可同时存在⑥咳嗽或排痰后可减轻或消失（2）湿啰音的听诊特点按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:1）捻发音2）细湿啰音（小水泡音）3）中湿啰音（中水泡音）4）粗湿啰音（大水泡音）（3）湿啰音的分类1）大水泡音产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等2）中水泡音发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎3）小水泡音发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎4）捻发音1.极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指捻发的声音2.特征:音调高，大小一致，深吸气末听及咳嗽后不消失3.生理性：老年人，长期卧床的病人4.病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音5.捻发音的机制满布双肺--急性肺水肿，严重支气管肺炎两侧肺底湿鸣--心衰所致肺淤血、支气管肺炎局限性湿鸣--局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在小湿鸣音--支气管炎或细支气管炎（4）湿罗音的临床意义1.产生机制：嘱患者发“Yi”长音，声波经气管、支气管、肺泡传至胸壁、用听诊器可以听到柔和而不清晰的声音。2.病理：1）语音传导↑--肺内有实变或空洞2）语音传导↓--支气管阻塞、胸腔积液、积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等疾病（四）语音传导（语音共振）1.产生机制：与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音2.听诊特点：1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失2.最常听到的部位是前下侧胸壁3.变化快，短期内出现短期内消失4.常伴有胸痛。（五）胸膜摩擦音见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水3.临床意义作业•1、语颤增强减弱的临床意义？•2、肺尖的宽度？肺下界移动度？•3、肺部叩诊清音区出现浊音或实音有何意义？