12-SCD和植入指征.

心脏性猝死和ICD适应证直击猝死！（残酷的事实）•2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去死。直击猝死！（残酷的事实）•著名小品演员高秀敏于2005年8月18日因心脏病突发在家中去世直击猝死！（残酷的事实）2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚维维安·福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死直击猝死！（残酷的事实）全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆·坎塔卢波在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最终死因为心脏病突发，享年60岁直击猝死！（残酷的事实）在雅典采访的北京电视台资深摄像记者郑立，在拍摄奥运火炬传递时心脏病突发猝死，年仅47岁另一位在雅典的俄罗斯著名体育摄影记者尤里•贝科夫斯基也因心脏病突发去世，终年76岁直击猝死！（残酷的事实）2004年10月北京交大学生刘红斌和老年运动员胡守礼在参加北京马拉松比赛中发生猝死，最终死因为心脏病突发所致直击猝死！（残酷的事实）2005年2月25日，成都社保局局长向志雄在开会时猝死，后经专业人士证实为心脏病发作导致突然死亡直击猝死！（残酷的事实）直击猝死！（残酷的事实）他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！现代SCD的定义(1)临床上有心脏骤停的证据(2)从突发症状到死亡的时间在1小时之内(3)不能预期的死亡，之前24小时内病人情况良好注意:SCD(SuddenCardiacDeath)andSCA(SuddenCardiacArrest)两者的定义有所不同KimSG.StandardizedreportingofICDpatientoutcome:thereportofaNorthAmericanSocietyofPacingandElectrophysiologyPolicyConference,February9-10,1993.PACE1993;16:1358-1362.美国SCA的发病情况1U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2001.2AmericanCancerSociety,Inc.,SurveillanceResearch,CancerFactsandFigures2001.32002HeartandStrokeStatisticalUpdate,AmericanHeartAssociation.4ZhengZ.Circulation.2001;104:2158-2163.AIDS1乳腺癌2肺癌2中风3SCA4在美国,每年SCA的发病人数超过所有这些疾病的总和450,000167,366157,40040,60042,156NationalVitalStatisticsReport.Oct.12,2001;49(11).MMWR.State-specificmortalityfromsuddencardiacdeath–US1999.Feb15,2002;51:123-126.0%5%10%15%20%25%SepticemiaNephritisAlzheimer’sDiseaseInfluenza/pneumoniaDiabetesAccidents/injuriesChroniclowerrespiratorydiseasesCerebrovasculardiseaseOthercardiaccausesAllcancersSCA是继所有癌症死亡总和之后的第二大死亡原因Suddencardiacarrest(SCA)目前美国主要死亡原因•每年450，000例•每天1200例•每小时50例•每80秒1例•大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.美国SCA的发病情况•在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1•在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一1MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.SCA的统计情况地区发病人数生存率全球3,000,00021%2美国450,0003~5%2欧洲400,00045%4SCA的病因80%CAD15%心肌病5%其他*HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercausesCAD已成为西方国家人群发生SCA的主要病因BayésdeLunaA.AmHeartJ.1989;117:151-159.心动过缓17%单形性VT62%原发性VF8%尖端扭转性VT13%SCA发生时的心律失常情况中国人口基数大，每年SCA的发病人数超过40万40%SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下180%SCA发生在家里1院外SCA的存活率仅5%2,3（美国）SCA存活率统计•即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.1020304050607080901000123456789Time(minutes)每分钟减少成功机会7-10%SCA成功复苏与时间的关系%Success*Non-linear发现SCA的高危患者，给予有效预防措施SCA干预的首要环节SCA生存链+12345评估植入ICD的需要防止SCD的重要环节是防治心脏骤停ICD被认为是目前防止SCD的第一线治疗心脏性猝死的预防•二级预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防•一级预防对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防室性心动过速定义：起源于心室的心动过速，是常见的危及生命的心律失常心电图特点：1.QRS波宽大畸形，时间＞0.12秒，同时有相应的ST段和T波的变化2.节律规则或不规则。3.房室分离现象是诊断室速可靠的依据4.室性融合波和心室夺获，是诊断室速最特征性依据室速的分类持续性室速室速持续时间＞30秒非持续性室速室速持续6个心动至29秒短阵室速室速持续3-5个心动单形室速室速频率＞100次/分,节律规则,QRS波的形态保持不变多形室速室速频率＞200次/分,节律不规则,QRS波形态和电轴逐一变化,至持续1～2秒或持续10次心动短阵反复性室速短阵反复发作,持续1～5次心动1.心脏骤停–归因于VT或VF–而非因一过性或可逆性原因引起2.自发性持续性VT–有器质性心脏病3.不明原因的晕厥–EP检查可诱发VF或持续性VT，而药物治疗无效或不能耐受2002ACC/AHAICD适应证I类AVID,CASH,CIDSCIDSandAVIDRegistrySub-studies4.非持续性VT伴:–冠心病–陈旧性心肌梗死–左室功能障碍–EP检查可诱发VF或持续性VT(不能被I类抗心律失常药物所抑制)5.自发性持续性VT–无器质性心脏病–不能耐受其他治疗2002ACC/AHAICD适应证I类•MADIT•MUSTT•女性，71岁•因昏倒被送至急诊室。ECG提示持续性VT（心室率240次/分），给予200J同步电复律成功•心功能II级病例一患者有ICD适应证吗？器质性？非器质性？你的建议追问病史，进一步检查EKG，Echo，心导管，心肌酶谱等，明确有无器质性心脏病，排除急性心肌梗死病例一•10年前有心梗史•心导管检查：前侧壁运动减弱，EF40%•心肌酶谱正常冠心病，陈旧性心肌梗死，持续性VTI类2.自发性持续性VT•有器质性心脏病符合哪条适应证？一级还是二级预防？病例二•男性54岁；•在工作中突然倒地，被发现VF并经体外除颤后复苏患者有ICD适应证吗？是否为一过性原因引起？病史和相应的检查，如电解质，药物等?病例二•6月前有心梗史•ECG和心导管检查与6月前相比无明显改变•血电解质在正常范围•心功能I级冠心病，陈旧性心肌梗死，心脏骤停，VF符合哪条适应证？一级还是二级预防？I类1.心脏骤停•归因于VT或VF•而非因一过性或可逆性原因引起•男性，40岁•因反复发作不明原因的晕厥住院•体检以及常规辅助检查均正常病例三是ICD潜在患者吗？是否需要进一步检查？Echo？ECG?Holter?Reveal？EP检查？病例三•Echo，ECG及Holter检查均正常•心脏电生理检查诱发出持续性VT伴动脉血压下降•药物治疗无效•心功能I级心源性晕厥，VTI类3.不明原因的晕厥•电生理检查能诱发出持续性VT或VF，伴血流动力学不稳定•药物治疗无效，不能耐受或不是首选治疗符合哪条适应证？一级还是二级预防？病例四•男性，55岁；•反复发作胸闷，心悸•2年前有心梗史•Holter显示频发PVC,非持续性室速•心功能II级是ICD潜在患者吗？还需要做何进一步检查？Echo，EP检查病例四•超声显示左室收缩功能不全，EF=35%•电生理检查诱发出持续性VT并且利多卡因无法转复冠心病，陈旧性心肌梗死，频发室早符合哪条适应证？一级还是二级预防？I类4.非持续性VT•CAD，既往MI，左室收缩功能不全•电生理检查可以诱发VF或持续性VT并且I类抗心律失常药物不能终止MADIT入选标准•以往发生过有Q波的心肌梗死•非持续性室速发作史•EF35%•EP可诱发且药物治疗无效的VT•心功能I–III级（NYHA）•年龄25–80岁•最后一次心梗3周•无CABG和PTCA的适应证MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-1940.MADIT结论•ICD治疗组与药物治疗组相比，总死亡率降低54％•在心肌梗塞后高危患者组，ICD作为预防性治疗与抗心律失常药物治疗相比，可显著降低总死亡率MUSTTMulticenterUnSustainedTachycardiaTrial