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常见抽搐的诊断与治疗88医院急诊科吕丹•抽搐是指骨骼肌痉挛性痫性发作及其他骨骼肌发作性痉挛抽搐按发病原因•痫性抽搐•高热性抽搐•低钙性抽搐•不明原因性抽搐•假性抽搐还有很多内科或神经系统疾病过程中，都可因脑功能的暂时紊乱而抽搐。如高血压脑病、子痫、肾功能衰竭、中风、脑肿瘤等流行病学•约1%患者是以抽搐为主诉或伴随症状就诊。•其中80%为痫性抽搐•8--10%为高热性抽搐•3%--5%为低钙性抽搐•2%--5%不明原因性抽搐•5%为假性抽搐抽搐危险因素包括•年龄、性别、•种族、饮酒、•抗癫痫药用量不足、•缺氧、•焦虑、•血糖异常、•头部外伤各年龄组抽搐的常见原因0—2围产期损伤先天性代谢性障碍2—12急性感染原发性癫痫围产期损伤发热惊厥12—18原发性癫痫围产期损伤颅脑外伤血管畸形18—35原发性癫痫颅脑外伤脑肿瘤中毒35—65颅脑外伤脑肿瘤脑血管病代谢性障碍》65脑肿瘤脑血管病男性发病率高于女性病理生理机制•大脑皮层抑制功能减弱：小儿高热抽搐•外来刺激因素增加：感染、脑出血、脑血栓等•其他：如低钙血症所致骨骼肌兴奋性增加等各种痫性抽搐是大脑神经元异常放电所致，诱发因素•兴奋性冲动过多：兴奋性药物中毒直接增高脑神经元的兴奋性，如美解眠、咖啡因、回苏灵、樟脑等。•抑制冲动不足抑制性递质-氨基丁酸减少。•膜电位不稳定低血钙、甲亢等可增强神经元细胞膜的兴奋性，使神经元细胞膜去极化不能迅速恢复，致兴奋状态得以持续。•真性抽搐的特点•突然发作•持续短暂•意识改变•无目的活动•不能被唤醒•一般有自伤•假性抽搐的特点•有精神因素•无自伤•持续时间长•无二便失禁•中青年女性多见•暗示治疗有效抽搐的病因分类诊断•1、病史采集和临床检查在癫痫诊断方面是极为重要的。询问病史时应注意发作时有无诱发因素。对于儿童患者应注意询向母亲怀孕期间有无感染，分娩时有无产伤及颅脑外伤。小儿有无高热，有无感染如各种细菌性脑膜炎、病毒性脑炎，以及寄生虫病，如脑囊虫病患者的家族史和患者幼年病史等。•对于成年人应注意询问颅脑外伤史、脑血管病史、感染史、寄生虫感染史，其它部位肿瘤史、中毒史及有无其它神经系统疾病2体格检查：3实验室及辅助检查一般检查颅脑CT或MRI脑电图发作期间进行脑电图检查其阳性率仅为40%--50%。可通过诱发方法，使其阳性率提高到80%--85%。鉴别诊断•癔症常以情绪激动为诱因，无神志丧失无大小便失禁、咬舌、跌伤。脑电图、体格、神经系统体征均正常。发作形式不顾定，可有过度换气，脑电图正常。•晕厥主要由各种原因所致大脑供血供氧不足所致，意识丧失不过数秒钟，恢复很快，经平卧、吸氧后可逐渐缓解。抽搐急性发作的处理流程癫痫•是大脑神经元过度放电所致的短暂性脑功能障碍，是一种反复发作的慢性临床综合症由于异常放电所涉及的神经元的部位、范围及功能不同而出现不同的临床征状。包括运动、感觉、自主神经及精神异常等障碍。•人群患病率0.3—0.6%最常见癫痫发作类型：•强直-阵挛性发作•失神性发作•单纯部分性发作•复杂部分性发作强直-阵挛性抽搐强直-阵挛性抽搐的临床表现•1．先兆期约15％的患者发作前可有先兆，如头晕、腹部不适、双侧肌肉连续性拍动(通常发生在屈肌)。先兆持续时间短暂，一般只有几秒钟。•2．强直期此时患者突然意识丧失，跌倒在地．全身骨胳肌呈强直性收缩，头向后仰，眼睁大，眼球上斜，双上肢屈曲强直，双下肢伸性强直。由于呼吸肌的强直收缩，使肺内受压的空气从痉挛而狭窄的咽喉而出，造成患者尖叫。此时患者瞳孔散大，对光反应消失，心率增快，血压升高，皮肤、结膜充血。继之由于呼吸肌强直性收缩，呼吸暂停，造成患者面、唇、肢端发组等全身缺氧的症状。此期持续2—12秒，继之出现4-8次／秒的震颤，肌张力逐渐降低而进人阵挛期•3．阵挛期此期表现为全身反复、连续、短促的节律性抽动，每次几乎都伴有尖叫，面部多为起始部位，因咀嚼肌拍动而唇舌常被咬破，由于腹肌、胳肮和直肠肌阵挛性收缩,而致二便失禁。四肢抽动幅度先小后大，先快后慢，最后逐渐停止。此期历时30秒至3分钟不等，也有时间更长者。此期内患者呼吸粗大，唾液分泌增加并成抹流出，有时唇舌被咬破，则口吐血沫。4．恢复期阵挛期过后患者多处了昏迷状态。瞳孔对光反射消失或迟钝，而植物神经系统的各种改变逐渐恢复，随后患者进入昏睡，再转入情醒。也可经过一段意识混浊时期再转入清醒状态。患者醒后常述头痛、疲乏、肌肉酸痛等，患者除对先兆有所回忆外，对意识丧失后的整个发作过程不能记忆，这也是与癔病鉴别的重要一点。个别患者可有发作后麻痹(Tods麻痹)及语言障碍，有时持续数小时或长达数日。诊断•根据详细的病史：突发、反复、短暂、发作前有先兆和发作后意识障碍等•EEG检查或诱发试验可见：棘波、尖波、慢波、棘--慢波、尖--慢波等。但正常不能排除癫痫。•相应的实验室、脑血管造影、CT、MRI等检查。•排除其他疾病强直-阵挛性抽搐急诊处理1、患者平卧、头偏向一侧以防吸入呕吐物，并解开衣扣2、将压舌板及纱布垫防于上、下牙之间。以防舌咬伤3、保持呼吸道通畅、吸氧。4、应用地西泮10mg缓慢静注或苯巴比妥钠0.1g肌注5、发作控制后口服抗痫药物•苯妥英钠、0.1/次、3次/日或•卡马西平0.1/次、3次/日或•丙戊酸钠0.2/次3次/日抗痫药•可减少高频重复放电：苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥酸盐和丙戊酸钠•能介导GABA的抑制作用：苯巴比妥酸盐和苯二氮卓类•稳定神经细胞膜：拉莫三嗪抽搐持续状态•任何一类发作若连续或反复发作之间意识不完全恢复者•发作连续30分钟以上不能自行停止，可引起不可逆性脑损伤，致残率和致死率高，大发作的连续状态最严重，是内科常见急症。癫痫持续状态在癫痫患者中的发病率为1％—5％在抗癫痫药物被广泛应用前，其死亡率为10％—50％，至今其死亡率仍高达13％—20％，因而，应充分重视其诊断及处理。•引起癫痫持续状态的原因很多，最常见的是：突然停用抗癫痫药物、发热等，此外，突然戒酒、剥夺睡眠、急性中枢神经损伤(脑炎、脑膜炎、脑血管意外、外伤）、药物中毒等均可诱发。治疗原则•迅速控制抽搐，立即终止发作1、患者平卧、头偏向一侧以防吸入呕吐物唾液，清楚口腔异物，并解开衣扣2、将压舌板及纱布垫防于上、下牙之间。以防舌、颊部咬伤3、保持呼吸道通畅、吸氧。4、抽搐时轻按四肢，以防误伤或脱臼5、呼吸、血压、体温、血氧饱和度监护抽搐持续状态5、立即静注抗痫药物（1）地西泮：为首选药物。半衰期30—50分钟成人10—20mg/次,儿童0.25—0.5mg/kg,（5岁以上5—10mg,5岁以下每岁1mg）以1-2mg/min的速度缓慢静推，地西泮100mg+5%葡萄糖500ml（或生理盐水），以40ml/h静滴，直至发作停止。有时抑制呼吸，需停止用药（2）苯妥英钠(DPH)：为慢效、长效抗癜痫药物，半衰期为10--15小时。可迅速通过血脑屏障，负荷量可使脑中很快达到有效浓度，无呼吸抑制，不减低觉醒水平。约80％患者20---30分钟内停止发作，故可与安定合用。成人每日剂量7一10mg/kg儿童5mg/kg，溶于生理盐水中静脉注射，静注速度不超过50mg／min。由于可致血压下降及心律失常，所以，有心功能不全、心律失常、冠心病及高龄者慎用。6、癫痫控制后鲁米那纳0.1肌注1/8h或鼻饲喂服抗痫药7、治疗脑水肿20%甘露醇0.5—1g/kg[成人250ml]静滴，于15—30分钟滴完。可每6—8小时重复一次；可与呋塞米或甘油交替使用8、纠正代谢或水电解质紊乱9、保持呼吸道通畅、吸氧定时吸痰、雾化化痰解痉药物呼吸支持血氧饱和度低于90%气管插管气管切开经口气管插管困难10、对症营养支持11、纠正内环境紊乱高热抽搐高热抽搐•指婴幼儿伴有呼吸道或消化道感染，体温》38度以上，出现全身抽搐发作，持续数分钟，发作后无神经系统症状和体征，排除中枢神经系统感染及其它脑损伤的临床综合征。•好发年龄4个月—6岁，占小儿抽搐病因的5%左右。可能机制•小儿的大脑皮层功能发育尚未完善•小儿血脑屏障功能差•患有引起抽搐的疾病等脑部神经元因体温突然升高（38—40度）的情况下产生异常放电单纯性高热惊厥•惊厥发生在发热初期24小时内，体温38度以上，发作呈全身性，一般数分钟，不超过10分钟。大多发作一次，发作后很快清醒且无神经系统异常体征。复杂性高热惊厥•首次惊厥开始的年龄较单纯性高热惊厥为大，体温小于38度就可发作。发作多呈局限性，惊厥持续时间往往超过15分钟或更长。24小时内反复多次发作，发作清醒后可能有神经系统异常体征。EEG事后复查仍可明显异常。•抢救原则迅速控制抽搐，降低体温，防止抽搐性脑损伤，减少后遗症。抢救程序取适当体位避兔窒息和外伤↓吸氧，改善通气↓止痉处理↓防治脑水肿↓针对原发病因处理高热抽搐1、患者平卧、头偏向一侧、将压舌板及纱布垫防于上、下牙之间。2、保持呼吸道通畅、吸氧。3、降温物理冰敷温水搽浴药物小儿退热栓塞肛小婴儿用安乃近滴鼻4、抗抽搐药物：首选地西泮0.3---0.5mg/kg,以小于1mg/min的速度缓慢注射（6个月以下慎用）无效可间隔15—30分钟重复一次。苯巴比妥钠静注或肌注，首剂10-20mg/kg，24h后用维持量5—8(kg·d)，苯巴比妥钠达有效血药浓度后止痉效果好，维持时间长，副作用较小。但首次剂量偏小时不能很决达到有效血药浓度和及时进入脑组织；因此首次剂量要大。或加用10%水合氯醛每次50mg／kg保留灌肠．止痉效果快。在高热惊厥时对同时加用冷盐水以达降温止痉必要时30-60min后重复一次。为避免抽搐再次发作应用苯巴比妥维持治疗5mg/kg肌肉注射，然后口服3—7mg/(kg,d)维持治疗，以免抽搐再发。•治疗脑水肿较长时间的惊厥或惊厥间歇期间有意识降碍者常有脑水肿，需予•甘露醇0.5--1g／kg，静注，1次6h;•地塞米松0.3--0.5mg(kg．d)，静注。•每日总液量限制在50--60ml／kg。•应用抗生素控制感染•纠正代谢或水电解质紊乱预后•据资料显示，此病与遗传有一定的关系。大部分发作持续时间短，无合并症，约1/3的患者可以反复发作，但预后较好，一般不需要特殊治疗。只有约4％一5％的患者以后即使不发热也可抽搐。如有下列两个或更多危险因数：•发作期大于15分钟•局灶性发作•原先存在不正常神经状况。•第一个24小时反复发作•双亲或另一同胞有癫痫病史发生癫痫的机会有6%---15%低钙性抽搐•是各种原因引起的血钙降低所导致的神经肌肉兴奋性增高，双侧肢体强直性痉挛。病因•钙吸收障碍、•甲状旁腺功能低下•肾脏疾病•恶性肿瘤•药物影响（降钙素、二瞵酸盐、钙螯合剂、膦甲酸钠等）、•怀孕、酒精中毒•碱中毒、低镁血症机理•钙吸收主要是在酸性较强的十二直肠和空肠上段。•维生素D和消化道对钙的摄入量是影响血清钙浓度的重要因素。•故当钙的吸收和排泄途径发生障碍时，可导致血钙异常。•碱中毒可出促使血清钙和其他阴离子结合，使血清钙浓度下降。•血液钙降低到一定程度时，可造成神经肌肉兴奋性升高，神经肌肉活动增强，出现抽搐低钙性抽搐诊断•病史：病因或诱因•症状：口周麻木感、指尖针刺麻木感、喉喘鸣、肌肉痉挛、手足抽搐、精神行为异常，典型表现为腱反射亢进。•手足抽搐症：间歇性双侧上肢和手部肌肉强直性痉挛，手指伸直内收，拇指对掌，掌指关节和腕部屈曲呈典型“助产士手”•体格检查：意识清楚，•chvostek征敲击耳屏前方2厘米处的面神经，发生口角和眼鼻面肌抽搐。•trousseau征将测血压袖套帜于一侧上臂，膨胀至收缩压水平，可引起尺神经和正中神经所支配的前臂和手腕肌痉挛性收缩，引起该侧手和腕部抽搐。•实验室检查：血清总钙〈2.2mmol/L•血清磷〈1.29mmol/L治疗：•有无器质性病变•有无恶性病变•有无颈部手术、营养状况及维生素D缺乏•有无导致血钙下降的药物服用史低钙性抽搐•治疗原发病•10%葡萄糖酸钙10--20或5%氯化钙缓慢静脉注射》10分钟必要可8—12小时重复一次。同时心电监护防止心率失常的发生。•反复抽搐可吸氧，使用地西绊、苯巴比妥或10%水合氯