126儿童支气管哮喘

儿科学2儿童支气管哮喘Bronchialasthma34教学大纲掌握儿童支气管哮喘的定义、实质掌握儿童支气管哮喘的临床特点熟悉儿童支气管哮喘的病因、病理和治疗熟悉哮喘持续状态的定义和处理了解儿童支气管哮喘的发病机理和GINA方案。5提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理6提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理7GINAlobalitiativeforsthma全球哮喘防治创议李昌崇,张维溪.对《全球哮喘防治的创议》2002年版与1995年版在哮喘定义、诊断和管理上异同点的解析.中华儿科杂志,2003,41（9）：709-711李昌崇,张维溪.5岁以下儿童哮喘诊断和管理策略解析.中国医学论坛报，2009年9月24日8是一种慢性气道炎症由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）及细胞组分共同参与慢性炎症导致气道高反应性增加，导致可逆性气道阻塞，并引起反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽哮喘的定义9提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理10哮喘的流行病学0～14岁儿童哮喘的患病率:全国1988～1990年0.11%～2.03%，2000年0.12%～3.34%；首次发病：80%5岁,50%3岁性别：男:女为2:111新西兰:32%澳大利亚:18%中国:0.1%～4.36%(平均1.97%)加拿大:4%美国:3.1%～7.6%欧洲:2%～18%支气管哮喘一个全球性的严重健康问题全球哮喘患者1.5亿以上儿童哮喘占35%以上中国估计有哮喘患者约3,000万12提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理13发病机理免疫因素神经、精神和内分泌因素遗传学背景14粘液分泌过多嗜酸性细胞Th2细胞血管扩张新血管形成气道重塑血浆渗出水肿形成主要碱基蛋白嗜酸细胞阳离子蛋白嗜酸细胞趋化因子嗜酸细胞过氧化物酶血小板活化因子白三烯粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生上皮脱落神经激活抗原肥大细胞B细胞IgEIL-4组胺白三烯前列腺素缓激肽，血小板激活因子慢性炎症气道高反应IL-5、3VCAM-1免疫发病机制15Th亚群失衡Th1:IL-2,IFN-,TNF-Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13等Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-IL-4IL-5免疫学发病机制16IgE介导I型变态反应肥大细胞IgE各种炎症因子组胺、5-羟色胺、白三烯、前列腺素D2致敏原哮喘发作平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进17IL-5-嗜酸性粒细胞IL-5嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶气道慢性炎症与高反应性18气道神经调节：胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC)-肾上腺素能受体功能,迷走神经张力亢进神经、精神和内分泌因素19遗传因素Atopy-特应质多基因遗传,遗传度70%~80%目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性20遗传倾向环境因素气道炎症气道高反应性气道狭窄临床症状水肿支气管痉挛粘液分泌免疫因素神经、精神和内分泌因素呼吸道感染过敏原运动21提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理22危险因素吸入变应原食入变应原呼吸道感染强烈的情绪变化运动和过度通气冷空气药物（如阿司匹林等）职业粉尘及气体232324提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理25病理（pathological）大体：肺表面显示过度膨胀和萎陷区，肺切面见软而胶冻状或灰色橡皮样黏液栓，常见于中等到小支气管腔内26支气管平滑肌显著增厚黏膜下水肿、血管扩张充血和炎症免疫细胞浸润黏膜下分泌腺增生，杯状细胞增多，纤毛细胞减少纤毛上皮变性、碎裂和基底膜上剥脱气道重塑哮喘正常病理（pathological）27正常人哮喘病人支气管镜下的哮喘本质28危险因素慢性炎症危险因素气道慢性炎症学说29病理生理气道炎症气道高反应性气流受阻临床症状支气管痉挛管壁炎症性肿胀粘液栓形成气道重塑30提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理31临床表现（clinicalmanifestations）症状：咳嗽、喘息、呼吸困难，发绀；严重者大汗淋漓，面色苍白，言语不能等。3233体征:烦躁、气促；胸廓饱满，呼气相哮鸣音；反复发作可有胸廓畸形、发育落后。临床表现（clinicalmanifestations）34提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理35•肺功能检查：1.舒张试验2.激发试验•胸部X线检查•血清特异性IgE•皮肤变应原点刺试验•血气分析辅助检查36辅助检查肺功能：FEV1%,FRC,小气道阻力增加胸片：肺充气过度，继发感染可有斑片影外周血：EOS、IgE过敏原皮试血气：PaO2、后期PaCO2、PH正常胸片哮喘37提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理38哮喘诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致的各种症状除外其他喘息性疾病病史39喘息反复发作发作时肺部可闻及哮鸣音支气管舒张剂有效除外其他疾病致喘息、胸闷或咳嗽等症支气管舒张试验阳性：喘乐宁吸入或肾上腺素皮下注射FEV1上升率15%支气管激发试验阳性儿童哮喘诊断标准40咳嗽持续或反复发作1月；无感染征象或长期抗生素无效；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽缓解（基本诊断条件）；辅诊：个人或家庭过敏史、家族哮喘病史、变应原检测（+）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。咳嗽变异性哮喘诊断标准41急性发作期（exacerbation)慢性持续期(persistent)临床缓解期(remission)：症状和体征消失,肺功能恢复（FEV1或PEF80％预计值，维持４周以上）。临床分期42控制水平的分级43哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，statusasthmaticus）哮喘危重状态（哮喘持续状态）44鉴别诊断(differentialdiagnosis)毛细支气管炎肺结核气道异物支气管狭窄或软化心源性哮喘纵隔疾病咽喉部疾病45提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理46治疗目标（goaloftreatment）最少或没有症状最少的哮喘发作肺功能接近正常体力活动不受限防止不可逆气流受限避免药物不良反应防止因哮喘而死亡47治疗原则原则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘持续期：长期控制症状、抗炎、降低气体高反应性、避免触发因素、自我保健48哮喘的药物治疗短效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂快速缓解药物吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物缓释茶碱色甘酸钠口服激素长期预防药物49糖皮质激素的种类吸入治疗常用的糖皮质激素有3种：•丙酸倍氯米松必可酮、必酮碟•丁地去炎松普米克令舒、都保•丙酸氟替卡松辅舒酮口服用药•泼尼松(强的松)静脉用药•琥珀酸氢化可地松或氢化可地松•甲基氢化泼尼松(甲基强的松龙)•地塞米松50其他常用药物肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠白三烯受体拮抗剂是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如孟鲁斯特、扎鲁斯特茶碱氨茶碱β2激动剂沙丁胺醇和特布他林抗胆碱药溴化异丙托品其他抗过敏药物如酮替芬或氯雷他定51急性发作期治疗1ß2受体激动剂(ß2-AG)2全身性糖皮质激素3抗胆碱能药物4短效茶碱52慢性持续期治疗吸入型糖皮质激素白三烯调节剂缓释茶碱长效ß2受体激动剂肥大细胞膜稳定剂全身性糖皮质激素联合治疗53535岁及以上儿童哮喘长期治疗方案哮喘教育、环境控制第1级第2级第3级第4级第5级升级降级按需使用SABA哮喘防治教育、环境控制按需使用SABA一般不需要选用下列一种：•低剂量ICS•LTRA选用下列一种：•低剂量ICS+吸入型LABA•中高剂量ICS•低剂量ICS+LTRA选用下列一种：•中高剂量ICS+LABA•中高剂量ICS+LTRA或缓释茶碱•中高剂量ICS/LABA+LTRA或缓释茶碱选用下列一种：•中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释茶碱+口服最小剂量糖皮质激素•中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释茶碱，≥12岁可加抗IgE治疗54545岁以下儿童哮喘长期治疗方案哮喘教育、环境控制第1级第2级第3级第4级第5级升级降级按需使用SABA哮喘防治教育、环境控制按需使用SABA一般不需要选用下列一种：•低剂量ICS•LTRA选用下列一种：•中等剂量ICS•低剂量ICS+LTRA选用下列一种：•中高剂量ICS+LTRA•中高剂量ICS+缓释茶碱•中高剂量ICS/LABA+LTRA或缓释茶碱选用下列一种：•高剂量ICS+LTRA+口服最小剂量糖皮质激素•高剂量ICS联合LABA+口服最小剂量糖皮质激素551.吸入型糖皮质激素（ICS）速效性：直接作用达靶细胞，被表面积大、运转距离短、血供丰富的肺泡和气道粘膜吸收安全性：无第一关卡效应，剂量仅为口服的1/20～1/3方便：比注射、口服方便56全身循环全身性副作用全身生物活性80～90%咽下10～20%在肺部沉积胃肠吸收经肝脏首过效应失活吸入皮质激素的代谢途径57各种吸入装置示意图58常用的吸入剂型压力定量吸入气雾剂（pMDI)干粉吸入剂溶液雾化吸入592.白三烯调节剂白三烯合成酶抑制剂白三烯受体拮抗剂•孟鲁司特•扎鲁司特603.缓释茶碱协助ICS抗炎每日分1～2次服用614.长效2受体激动剂药物包括：－福莫特罗－沙美特罗－帮布特罗－丙卡特罗625.肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠－预防运动及其他刺激诱发的哮喘－效果较好－副作用小636.全身性糖皮质激素适应证：短期用于慢性持续期重度持续患儿长期使用高剂量ICS加吸入型长效ß2-AG及其他控制药物疗效欠佳时使用647.联合治疗适应证：常用联合重度持续单用病情控制不佳的中度持续•ICS联合吸入型长效ß2-AG•ICS联合白三烯调节剂•ICS联合缓释茶碱65哮喘持续状态的处理1.给氧：40%，PaO2达70～90mmHg2.纠酸补液：3.GCS静滴：4.镇静：10%CH、安定，慎用鲁米那、复冬，禁用吗啡。66哮喘持续状态的处理5.支气管扩张剂的使用：－吸入型速效2受体激动剂－氨茶碱静脉滴注－抗胆碱能药物－肾上腺素皮下注射6.抗生素酌情使用67机械通气的指征持续严重的呼吸困难呼吸音减低过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限意识障碍吸入40%的氧发绀无改善PaCO2≥65mmHg68提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理69预防复发及教育管理1、去除诱因2、特异性免疫治疗3、哮喘的教育与管理7070哮喘的管理和教育(dai