12液体疗法

1小儿体液平衡的特点和液体疗法(p38)2小儿体液平衡的特点---总量体液的总量年龄越小，水分占体重的比例越大．新生儿为80%年长儿65%成人60%．3小儿体液平衡的特点---分布体液的分布血浆区间质区细胞内细胞外液4各年龄期体液的分布（占体重的%）55-60510-1540-45成人65520402-14岁7052540-1岁8054035新生儿血浆间质液体液总量细胞外液细胞内液年龄小儿体液平衡的特点---分布5小儿体液平衡的特点---电解质组成新生儿生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。K+MgHpo4-蛋白质Na+Cl-Hco3-6小儿体液平衡的特点---水代谢特点处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%-3%用于体格生长。不显性失水相对多：约为成人的2倍消化道液体交换快水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2；而成人则为1/7。水代谢调节功能较差：肾、肺。7年龄需水量（ml/kg）＜1岁120-1601-3岁100-1404-9岁70-11010-14岁50-908水、电解质、酸碱平衡紊乱---脱水脱水---指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失。9水、电解质、酸碱平衡紊乱---脱水脱水的程度重度脱水---失水量为体重的10%-12%(100-120ml/kg)中度脱水---失水量为体重的5%-10%(50-100ml/kg)轻度脱水---失水量为体重的3%-5%(30-50ml/kg)10脱水程度临床判定指标11脱水程度轻度中度重度失水量/体重30-50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg精神无明显改变萎靡或烦躁不安嗜睡昏迷皮肤粘膜口唇稍干干极干皮肤弹性稍差差极差前囟、眼窝稍凹明显凹极明显凹眼泪有少无四肢尚暖稍凉厥冷循环异常无可有BP下降,P细速尿量稍少少极少或无尿(等渗性)脱水程度的临床鉴别判断12眼窝凹陷、眼裂不能闭合13口唇干燥、皲裂14皮肤弹性下降15水、电解质、酸碱平衡紊乱---脱水脱水的性质高渗性脱水－血清钠150mmol/L低渗性脱水－血清钠130mmol/L等渗性脱水－血清钠130－150mmol/L16脱水---等渗性脱水特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。常见于急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na呈比例丢失，血Na在130～150mmol/L。17脱水---低渗性脱水病因：常见于营养不良患儿伴腹泻，失Na＋失水，血Na＋130mmol/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克18细胞外液减少﹢渗透压下降水向细胞内转移—脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）细胞外液明显减少血容量明显减少休克—四肢凉、脉弱、尿少或无尿脱水---低渗性脱水19脱水---高渗性脱水病因：常由医源性引起，大量输入高渗性液体。失Na+失水，Na+150mmol/L特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；20细胞外液量下降﹢渗透压升高水从细胞内向细胞外转移细胞内液量明显减少细胞外液量部分补偿细胞内脱水循环障碍症状不明显细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥；脑细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓；脱水---高渗性脱水21低渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水原因和诱因皮肤弹性极差稍差尚可口渴不明显明显显著神经症状嗜睡精神萎靡烦躁易激惹血压很低低正常或稍低小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点22酸碱平衡紊乱---代酸(P44)代酸的原因次要原因脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积主要原因吐泻时丢失大量碱性肠液次要原因血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积次要原因进食少及肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体.23代谢性酸中毒分度（正常PH:7.35-7.45）HCO3-mmol/LCO2CPvol％正常：22～2740～60轻度：13～1830～40中度：9～1320～30重度：﹤9﹤2024代谢性酸中毒---临床特点轻度：症状不明显，仅呼吸稍快重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼气凉、有酮味口唇樱红恶心，呕吐25电解质紊乱---低钾血症低钾原因次要原因•肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾。主要原因呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液次要原因进食少，入量不足26电解质紊乱---低钾血症脱水时不出现低钾纠正脱水后出现低钾Contents•补液—血液稀释•酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内•随尿量增加—钾被排出体外•输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与脱水—血液浓缩酸中毒—钾从细胞内移向细胞外尿少—钾排出相对少27电解质紊乱---低钾血症临床特点：神经肌肉兴奋性降低心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波、Q-T间期延长、ST段下降；•骨骼肌肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹；心肌收缩无力，心律失常，心肌受损，表现为心音低钝，心脏扩大，心衰；平滑肌肌张力下降，腹胀，肠鸣音减弱或消失28电解质紊乱---低钙和低镁血症正常血清Ca2+2.2~2.7mmol/L(9~11mg/dl)Mg2+0.8~1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+﹤1.75mmol/L(7mg/dl)低钙血症Mg2+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患者29电解质紊乱---低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,酸中毒时离子钙增多30电解质紊乱---低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，应考虑低镁。31液体疗法常用溶液10%或5%GS0.9%Nacl5%NaHCO310%氯化钾葡萄糖酸钙32非电解质溶液：5%或10%葡萄糖（补充水分和热量）电解质溶液：（补充电解质、纠正酸碱平衡紊乱）1）0.9%NaCl(生理盐水）；2）碱性溶液：5%NaHCO3(3.5张）、1.4%(1张）,11.2%乳酸钠(6张）、1.87%（1张）；3）10%氯化钾(8.9张），最高0.3%；4）0.9%氯化铵等渗液。混合溶液（见表）口服补液盐（ORS液）33口服补液盐（ORS溶液）ORS成分:NaCl3.5gNaHCO32.5g或枸橼酸钠2.9gKCl1.5g葡萄糖20.0g加水至1000ml其电解质的渗透压为200mmol/L（2/3张）。应用时一般需要稀释。34口服补液盐（ORS溶液）优点：渗透压接近血浆.含有Na+、K+、Cl-，可纠正丢失量；口味易被小儿接受；枸橼酸钠可纠正代酸；2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收。35ORS液的缺点液体张力较高（2/3张）.不能作为维持液补充.对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高(宜适当稀释).36血浆渗透压血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压阳离子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有机阴离子19.5151mmol/L151mmol/L血浆渗透压范围：280－320mOsm/L37张力：溶液在体内维持渗透压的能力一般将溶液中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力.等渗液：溶液中电解质的渗透压接近血浆.等张溶液：能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形态的盐溶液，为等张溶液。如：0.9%的NaCl，就是等张含钠液,100ml内含钠150mmol。在液体疗法中液体的张力可看成是等张含钠液占液体总量的比。38常用混合溶液的张力NS:10%GS:1.4%SB液体张力2:1等张液214:3:2液4322:3:1液2312:6:1液26112/31/21/339纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能液体疗法目的液体疗法40口服补液适应症：中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。用于补充累积损失、继续损失可用于预防腹泻引起的脱水。相对禁忌症:中重度脱水或呕吐剧烈者休克、心肾功能不全或其他严重并发症者新生儿。41静脉补液适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。三定(定量、定性、定速);三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢);两补(见尿补钾、惊跳补钙)。三观察:尿量(3～4小时增多)酸中毒(6～12小时纠正)皮肤弹性(12小时恢复)42定性：根据脱水的性质低渗性脱水:2/3张含钠液（4:3:2)等渗性脱水:1/2张含钠液（2:3:1)高渗性脱水:1/3张含钠液（2:6:1)第一天的静脉补液掌握三定原则：定量：解决补多少的问题；定性：解决补什么的问题；定速：解决怎么补的问题。定量：根据脱水的程度确定应补多少轻度脱水：90-120ml/kg中度脱水：120-150ml/kg重度脱水:150-180ml/kg43定速：原则(先快后慢、先浓后淡)。中度脱水：累积丢失量在8-12小时内输完，每小时8-10ml/kg；剩余部分12-16小时补完，每小时约5ml/kg。重度脱水伴休克：先扩容：2:1等张含钠液20ml/kg30-60分钟内。第一天的静脉补液44纠正酸中毒（小于7.3）轻度酸中毒一般不必再另用碱性溶液。中重度酸中毒可补5%NaHCO3或1.4%NaHCO35%NaHCO31ml/kg，可提高血浆HCO3-（CO2CP）1mmol/L(=２VoL%)。或：1.4%NaHCO33-4ml/kg，可提高血浆HCO3-（CO2CP）1mmol/L(２VoL%)。如无条件测CO2CP的，可先按提高血浆HCO3-5mmol/L计算。第一天的静脉补液纠正酸中毒45纠正低钾血症：四不宜原则不宜过早:见尿补钾；（补钾前6小时内有尿）；剂量不宜过大:轻度为3-4mmol/L/d.(0.15-0.3g/kg/d)，重度为4-6mmol/L/d.(0.3-0.45g/kg/d)；浓度不宜过高:不应超过0.3％，静脉滴入的时间，不应少于8小时；速度不宜过快：慢滴，忌推。一般静脉补钾要持续4-6天。能口服时可改为口服补充。肾功能不好则禁补钾。46其它处理补钙:补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10％葡萄糖酸钙5～l0ml。补镁:在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25％MgS04，每次0.1～0.2ml／kg，深部肌肉注射，每日2～3次，症状消失后停用。47第二天及以后的补液脱水未纠正者:按第1天补液的方法重新计算补充。脱水已纠正者：一般只需补充继续损失量和生理需要量。两部分液体于12～24小时内均匀输入。进食好者：可改口服补液。仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题。48几种特殊情况的液体疗法新生儿：因各器官功能不成熟，输液量及电解质应相应减少，生后前10天的新生儿一般不需补钾。肺炎：有脱水者，可按总量的3/4补，适当减少电解质的浓度。营养不良：脱水程度宜估计偏重，宜适当减少补液量。49复习思考题病案分析：患儿1岁半，腹泻2天于2008年月12月21日入院。患儿昨日起开始腹泻伴呕吐,发热,排蛋花汤样大便，10余次/日，昨天至今进食极少,排尿3次，量少。T38℃,体重10kg。精神萎靡，哭无泪。前囟凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心率130次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。四肢冷。诊断？检查？治疗（液体疗法）？501.诊断重度脱水的主要依据是A．精神极度萎靡B．皮肤弹性差C．眼眶和前囟明显凹陷D.尿少，哭无泪E．四肢厥冷、皮肤花纹、脉细弱等循环衰竭的表现512.2：1等张含钠液是指：A.2份5%葡萄糖，1份1.4%碳酸氢钠B.2份1.4%碳酸氢钠，1份生理盐水