12鼻炎的诊断与合理用药

鼻炎的诊断与合理用药王日李智敏鼻炎即为鼻腔炎症性疾病，是由病毒、细菌、变应原、各种理化因子以及某些全身性疾病引起的鼻腔黏膜的炎症。其主要的病理改变是鼻腔黏膜充血、肿胀、渗出、增生、萎缩或坏死等。根据是否有变应性因素可分为变应性和非变应性鼻炎，非变应性鼻炎又可分为血管运动性鼻炎、妊娠性鼻炎、萎缩性鼻炎、药物性鼻炎、干燥性鼻炎等。根据临床表现可分为急性鼻炎、慢性鼻炎。我们通过学习及结合案例分析掌握临床常见几种类型鼻炎的诊断和合理的药物治疗措施。第一部分不同类型鼻炎的病例概况案例1张某，男，20岁，因受凉后出现鼻塞，打喷嚏3日来诊。患者于3日前，因受凉后出现鼻塞不通，鼻腔灼热感，打喷嚏等症，伴有咽部不适，周身困乏无力，头痛，自述鼻音较重，流清涕，无发热、咳嗽、咯痰，无恶心、呕吐，为求治疗来诊。既往体健，无药物及食物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T：36.8℃P：80次/分，一般状态可，咽部充血，双侧扁桃体不大，心肺听诊正常。鼻腔专科检查：鼻黏膜充血水肿，下鼻甲红肿，总鼻道内有较多黏液样分泌物。实验室检查：血常规WBC6.8×109/L，N60%，L40%初步诊断：急性鼻炎治疗原则：1.休息，清淡饮食，多饮水，或煎红糖、姜水服用。2.抗病毒口服液10～20mltidpo。或三九感冒灵，或感冒清热颗粒、板蓝根冲剂冲服。3.0.05%羟甲唑啉滴鼻液滴鼻，1～2滴/次，每日1～2次，或1%麻黄碱滴鼻液滴鼻，2～3滴/次，每日3～4次。以上连续使用不能超过1周。4.穴位按摩，可按摩迎香穴、鼻通穴。5.加强锻炼，预防感冒。病情变化时门诊随诊。案例2李某，男，40岁，因反复交替性鼻塞5年，加重伴涕多1月来诊。患者于5年前每于感冒或劳累后出现双侧鼻塞，呈交替性，且夜间较重，擤鼻时有黏涕，无涕中带血，无咳嗽、咳痰，无频繁喷嚏，鼻痒，自认为鼻炎，曾自服“鼻炎康”等药，病情尚稳定。近3个月双侧鼻塞进行性加重，时有头晕，无头痛、恶心、呕吐，无耳鸣及视物旋转，无嗅觉减退。自述鼻涕较多，为白黏稠状，为求进一步治疗来诊，病中饮食、二便如常。既往健康，否认高血压、糖尿病病史，无烟酒嗜好，无过敏史。专科查体：外鼻无畸形，鼻中隔无弯曲，双鼻腔黏膜充血肿胀，表面湿润光滑，呈暗红色，总鼻道和下鼻道可见黏液性分泌物，下鼻甲黏膜柔软，有弹性，探针压后复原良好。化验血常规正常，血糖、肝功、肾功正常。初步诊断：慢性单纯性鼻炎治疗措施：1.0.5％～1％麻黄碱滴鼻液，或0.05％羟甲唑啉滴鼻剂滴鼻，每日1～2次，连续使用不超过一周。2.丙酸培氯米松鼻喷剂（伯克纳），布地奈德鼻喷剂（雷诺考特），氟替卡松鼻喷剂（辅舒良）等，选用一种喷鼻，1～2喷/次，每日1～2次。3.生理盐水鼻腔清洗。4.微波或超短波治疗，改善鼻腔血液循环。5.锻炼身体，提高机体免疫力。6.门诊随诊。病例3陈某，女，18岁，因双侧持续性鼻塞、鼻音较重、嗅觉不灵3年，加重伴头痛一周来诊。患者于3年前，无明显诱因出现持续性双侧鼻塞，且有鼻音较重、嗅觉减退等症，自述鼻涕黏稠，需用力擤鼻时才出，量不多，涕无脓血，无打喷嚏、耳鸣，无恶心、呕吐，时有头晕、头痛，病中自觉记忆力有所下降，逐渐影响日常学习，喜张口呼吸，觉口咽干燥。一周前受凉后，以上症状加重，头痛明显，流黄涕，精神萎靡，故来我院求治。病重后，饮食一般，二便如常，睡眠欠佳。既往否认心脏病史及脑血管病史，无药物过敏史。鼻腔专科查体：外鼻正常，鼻中隔无弯曲，鼻黏膜暗红，下鼻甲肥厚，表面不平，呈结节状，下鼻甲弹性差，双鼻中鼻甲无肥大，中鼻道引流可，下鼻道见黏脓性分泌物，颧弓处轻度压痛。鼻窦CT显示：上颌窦黏膜增厚。初步诊断：1.慢性肥厚性鼻炎2.慢性上颌窦炎治疗原则：先行药物治疗，效果不理想考虑手术。1.保守治疗：①生理盐水鼻腔清洗。②二丙酸培氯米松鼻喷剂（伯克纳），布地奈德鼻喷剂（雷诺考特），氟替卡松鼻喷剂（辅舒良）等，选用一种，1～2喷/次，每日1～2次。③局部热敷，微波或超短波、射频等治疗，改善鼻腔血液循环，促进炎症消退。④口服或静脉注射抗生素，消除鼻窦炎。2.手术治疗：多在鼻内镜或显微镜下进行，下鼻甲或中鼻甲部分切除术。病例4赵某，女，35岁，因季节性发作性鼻痒、流涕、频打喷嚏3年，加重1周来诊。患者于3年前，每于春季时，即有鼻发痒，鼻堵塞，流鼻涕，频打喷嚏等症，鼻涕为水样清涕，如水自流，发作时喷嚏连连，每次可连续十几个或几十个左右，并伴有咽部、眼部发痒，红肿，流眼泪，时有咳嗽、气短、头晕、头胀，周身出汗，自感嗅觉减退，病程中无发热、恶心、呕吐。每年发作持续约1～2个月，之后可自行缓解，曾于附近个体诊所诊断为“过敏性鼻炎”，重时给予“西替利嗪”1片，每日一次，口服，症状减轻后停用。本次1周前，上述症状较以往加重，故来我院就诊治疗。既往有青霉素、头孢类药物过敏史，无其他疾病史。查体可见：五官端正，双眼睑结膜，球结膜充血，鼻外观正常，无红肿、无畸形，副鼻窦区无压痛。鼻镜检查：鼻黏膜水肿、苍白，可见水样分泌物。下鼻甲肥大。辅助检查：变应原皮肤试验呈阳性反应，至少1种为（++）或（++）以上。鼻分泌物涂片检查可见较多嗜酸性粒细胞。血尿未见异常。胸部X线未见异常。初步诊断：季节性变应性鼻炎治疗措施：1.避免接触过敏原，发作季节减少外出，出门戴上口罩。2.口服氯雷他定或西替利嗪，10mg/次，每日一次。3.用0.05%羟甲唑啉滴鼻液滴鼻，1～2滴/次，每日1～2次；或1%麻黄碱滴鼻液滴鼻，2～3滴/次，每日3～4次。以上连续使用不能超过1周。4.发病前1～2周开始，可用丙酸培氯米松鼻喷剂（伯克纳）、布地奈德鼻喷剂（雷诺考特），或氟替卡松鼻喷剂（辅舒良）等，选用一种，1～2喷/次，每日1～2次。5.色甘酸钠滴鼻剂，4～5滴/次，每日5～6次。可在易发季节前2～3周使用。6.鼻水严重者可用0.03％溴化异丙托品喷鼻剂，可明显减少鼻水样分泌物。7.脱敏治疗。8.以上治疗效果不佳者，可以考虑选择性神经切断术。病例5周某某，女，21岁。自觉鼻腔干燥不适，嗅觉减退3～4年，近期鼻气腥臭，嗅觉丧失半月来诊。病程中伴头痛、头晕，咽干，乏力，易感冒，擤鼻有脓血痂。查体见鼻腔黏膜干燥，鼻腔内有大量黄绿色痂皮如卷筒附着，取出后可见附着面有脓血性分泌物，恶臭，中、下鼻甲明显萎缩，鼻腔宽大。初步诊断：萎缩性鼻炎治疗措施：无特效疗法，目前可采取局部洗鼻和全身综合治疗。1.局部治疗⑴鼻腔冲洗：温热生理盐水或1:（2000～50000）高锰酸钾溶液，每日1～2次。⑵鼻内用药：①滴鼻剂：应用1%复方薄荷樟脑、液体石蜡等滴鼻，以润滑黏膜、促进黏膜血液循环和软化脓痂便于擤出。②1%链霉素滴鼻，以抑制细菌生长、减少炎性糜烂和利于上皮生长。③1%新斯的明涂抹黏膜，可促进鼻黏膜血管扩张。④0.5%求偶二醇或乙烯雌粉油剂滴鼻，减少痂皮、减轻臭味。⑤50%葡萄糖滴鼻，刺激黏膜腺体分泌。⑶必要时手术治疗：目的是缩小鼻腔，减少鼻腔通气量、降低鼻黏膜水分蒸发、减轻黏膜干燥及结痂形成。具体方法：①鼻腔外侧壁内移加固定术。②前鼻孔闭合术，两侧可分期或同期进行。③鼻腔缩窄术。2.全身治疗：加强营养，改善环境及个人卫生。补充维生素Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｅ，补充铁、锌等。3.病情变化时随诊。第二部分鼻炎的临床诊断特点及药物治疗原则一、急性鼻炎急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻腔黏膜急性炎症性疾病，俗称“伤风”、“感冒”，四季均可发病，但冬季多见，有传染性。【病因】首要病因是病毒感染，或在病毒感染的基础上继发细菌感染。已知有100多种病毒可以引起本病，常见的病毒为鼻病毒，其次是流感和副流感病毒、腺病毒、冠状病毒、柯萨奇病毒及黏液和副黏液病毒等。病毒传播方式主要是经呼吸道吸入和通过被污染物体或食物进入机体。机体在某些诱因影响下，抵抗力下降，使病毒侵犯鼻腔黏膜。常见诱因有：①全身因素。受凉，过劳，烟酒过度，维生素缺乏，内分泌失调或其他全身性慢性疾病（如心、肝、肾）等。②局部因素。鼻中隔偏曲，慢性鼻炎、鼻息肉等鼻腔慢性疾病，邻近感染病灶，如慢性化脓性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。【病理】早期血管痉挛、黏膜缺血、腺体分泌减少，进而血管扩张、黏膜充血、水肿、腺体及杯状细胞分泌增加、黏膜下单核细胞和吞噬细胞浸润。继发细菌感染者，黏膜下中性粒细胞浸润，纤毛及上皮细胞坏死脱落。恢复期，上皮及纤毛细胞新生，纤毛功能与形态逐渐恢复正常。【临床表现】潜伏期1～3天，不同的病毒潜伏期有所不同。早期症状多为鼻腔干燥、鼻痒、烧灼感和喷嚏。继之出现逐渐加重的鼻塞、水样鼻涕、嗅觉减退和闭塞性鼻音。夜间较为明显，打喷嚏，头痛。鼻涕增多，初始为水样，后变为黏脓性。合并细菌感染者，鼻涕变为黏液性、黏脓性或脓性。全身症状因个体而异，轻重不一，亦可以进行性加重。多数表现为全身不适、倦怠、头痛和发热（一般在37℃～38℃）等。小儿全身症状较成年人重，多有高热，甚至惊厥，常伴有腹泻、呕吐等。鼻腔检查：鼻黏膜充血、肿胀，下鼻甲充血、肿大，总鼻道或鼻底有水样、黏液样或黏脓性分泌物。若无并发症，症状逐渐减轻消失，病程约为7～10天。【诊断】依照患者病史及鼻部检查，确诊不难，但应注意是否为急性传染病的前驱症状，即症状性急性鼻炎相鉴别。【治疗】以积极预防，支持、对症，防止并发症发生为主。1.增强机体抵抗力，加强锻炼身体，合理饮食，劳逸结合，注意居室通风，少去公共场所，避免传染“感冒”。2．全身治疗⑴发汗：早期可减轻症状，缩短病程。如生姜、红糖、葱白煎水热服，口服解热镇痛药等。⑵中成药：抗病毒口服液或抗感冒药等。⑶全身应用抗生素：合并细菌感染或可疑并发症时用，可经口服、肌肉或静脉注射等途径给药。⑷其他治疗：多饮水，清淡饮食，疏通大便，注意休息。3.局部治疗⑴鼻内用减充血剂：首选盐酸羟甲唑啉喷雾剂，还可用1%（小儿用0.5%）麻黄碱滴鼻液滴鼻，收缩黏膜，减轻鼻塞，改善引流。此类药物连续应用不应超过7天，采用仰卧法、坐位法、侧卧法滴鼻，滴入药液3～5滴/每次，并保持该体位2～3分钟。⑵穴位针刺：如针刺迎香、鼻通穴，或按摩此穴位，可减轻鼻塞。二、慢性鼻炎慢性鼻炎是一种常见鼻腔黏膜和黏膜下层的慢性炎症性疾病。临床表现以鼻腔黏膜肿胀、分泌物增多、无明确致病微生物感染、病程持续数月以上或反复发作为特征。可分为两种临床类型：①慢性单纯性鼻炎；②慢性肥厚性鼻炎。【病因】尚未明了。一般认为，本病不是感染性疾病。即使有感染存在，也是继发性的。目前认为，本病与很多因素相关。㈠局部因素1.急性鼻炎反复发作，或未彻底治疗，迁延成慢性炎症。2.鼻腔解剖变异，使鼻腔通气引流受阻增加了鼻黏膜反复发生感染的机会，导致鼻腔黏膜迁延炎症。3.鼻窦慢性疾病，如有慢性炎症，分泌物长期刺激鼻腔黏膜，容易迁延，所以鼻炎与鼻窦炎常常共存。4.邻近有感染性病灶，如慢性扁桃体炎、腺样体肥大等。5.鼻腔用药不当或过久，引起药物性鼻炎。㈡职业和环境因素长期或反复吸入粉尘（如水泥、石灰、煤尘、面粉等）或有害化学气体（如二氧化硫、甲醛等），生活和生产环境中温度和湿度的急剧变化（如炼钢、烘熔、冷冻作业）均可以导致本病。㈢全身因素1.全身性慢性疾病：如贫血、糖尿病、风湿病、结核、心肝肾疾病和自主神经功能紊乱以及慢性便秘等，可引起鼻黏膜血管长期淤血或反射性充血。2.营养不良：维生素A、C缺乏。3.内分泌疾病或失调：如甲状腺功能减退可引起鼻黏膜水肿。妊娠后期和青春期，鼻黏膜常有生理性充血、肿胀。㈣其他因素嗜好烟酒，长期过度疲劳，免疫功能障碍，变应性鼻炎等。【临床类型】㈠慢性单纯性鼻炎慢性单纯性鼻炎是一种以鼻黏膜肿胀、分泌物增多为主要症状的慢性炎症。1.病理：主要是鼻黏膜深层动、静脉慢性扩张，通透性增强，血管和腺体周围有淋巴细胞与浆细胞浸润，黏液腺功能活跃，分泌物增多，但黏膜组织无明显增生。因浅层血管没有明显扩张，因此鼻黏膜充血不明显。2.临床表现：鼻塞、多涕为主要症状，可伴有嗅觉减退、闭塞性鼻音、鼻根部不适、头痛等症状。⑴鼻塞：呈间歇性和交替性。间歇性：白天、温暖、劳动和运动时鼻塞减轻，睡眠、寒冷、静坐时加重。交替性：平卧时鼻塞较重，侧卧时居上侧通气较好，下侧较重。⑵多涕