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耳鼻咽喉头颈外科学耳鼻咽喉头颈外科学第二篇鼻科学及颅面疾病（1）第六章鼻及颅面骨外伤鼻眼相关疾病及前颅底疾病•鼻眼、鼻颅底解剖结构毗邻，在外伤、炎症、肿瘤等疾病的发生、发展方面，也紧密相关，从鼻科学的角度去认识这些疾病，并通过鼻内镜去治疗这些疾病，称为鼻眼相关外科和鼻颅底外科。概论•本章主要介绍常见鼻眼相关疾病如外伤性视神经病、慢性泪囊炎、脑脊液鼻漏修补等疾病的临床特征、诊断及其经鼻内镜手术处理方式。•鼻内镜的广泛应用，能够使鼻科医生借助于鼻腔的自然通道，在清晰的视野下暴露鼻眼和鼻颅底交界区域的解剖结构和病变，并在一些特殊器械的帮助下清除病灶和修补缺损，使得手术微创、外观美观、处理简单、疗效满意。•鼻眼在解剖关系上非常密切，眼眶的上方为额窦、内侧为筛窦、下方为上颌窦，眶尖部与后组筛窦或蝶窦密切毗邻，眼眶的2/3为鼻窦所包围。解剖学依据•鼻与颅底的解剖关系也非常密切，额窦和额隐窝的后壁、筛窦顶上方为前颅窝；鼻腔的顶壁为筛板，筛板上方为前颅窝；蝶窦的顶壁为蝶鞍，上方为中颅窝；蝶窦外侧壁为颈内动脉、视神经和海绵窦；蝶窦后壁为斜坡，其后方为脑干。•上述结构与眼、颅之间仅隔着一薄层骨板，甚至骨质缺损，使得从鼻内进路进入到眶内和前中颅底显得非常直接和简单，损伤小。•从理论上来说，内镜鼻眼相关外科手术的范围可以达到任何内镜可以到达的范围，如上颌窦顶壁、眶内、视神经和泪囊，但一般来说，无论从眶内还是眶尖部，手术均应严格限制在视神经的内侧。范围和手术适应症•鼻内镜颅底外科手术的范围在严格控制出血的情况下，可很好地切除颅底区域甚至颅内的病灶。（一）鼻眼相关和鼻颅底相关外科的成熟手术•1.内分泌性突眼症和其他原因导致的眶内高压（眶减压术）•2.鼻源性眶内并发症（经鼻清理和引流术）•3.外伤性视神经病变和球后视神经炎（视神经减压术）•4.慢性泪囊炎（泪囊鼻腔开放术）•5.侵犯眶内的鼻腔、鼻窦良性肿瘤•6.外伤性和原发性脑脊液鼻漏（脑脊液鼻漏修补术）•7.垂体腺瘤（垂体瘤切除术）•8.侵犯颅内的鼻腔、鼻窦良性肿瘤（二）鼻眼相关和鼻颅底相关外科的探索性手术•1.位于视神经内侧的眶内原发性肿瘤（经鼻内镜肿瘤切除术）•2.眶内异物取出术•3.眶底爆折（骨折复位术）•4.侵犯眶内和颅底的鼻腔、鼻窦恶性肿瘤•5.斜坡脊索瘤•6.前、中颅窝原发性胆脂瘤•手术进路直接。•无须面部切口，减少了患者术后面部疤痕的心理障碍。•组织损伤小，出血少，对重要组织干扰少，术后恢复快。•有较好的手术空间。•手术疗效明显好于鼻外进路。手术的优点•单手操作•内镜手术必须一手持镜，一手拿器械进行操作，在碰到出血较多时，要同时清理术腔血液和进行手术操作比较困难。手术的难点•术腔出血•术腔出血一直是鼻内镜手术主要的困难，尽管采取了控制性低血压、局部肾上腺素收缩、电凝等方法，在一些病例，比较明显的出血仍难以避免，造成视野不清，结构判断失误，这也是手术可能产生并发症的主要原因。•并发症后果严重•内镜鼻眼和鼻颅底相关手术主要围绕着眼眶内侧和颅底进行，术野有许多重要的器官和结构：眼球、眶内神经、肌肉、视神经、眼动脉、颈内动脉、海绵窦、脑膜等，损伤时容易产生严重的并发症，如：视力减退或失明、眼球活动障碍、大出血、眶内和颅内感染、上睑下垂、脑脊液鼻漏等。•外伤性视神经病（traumaticopticneuropathy，TON）•是指头面部受到创击伤后导致的视神经功能障碍，约占头面部闭合性损伤的0.5%～5%，可同时伴有颅内损伤、额筛眶复合体骨折、眶底击出性骨折、上颌骨骨折等，导致严重的视力下降或失明。外伤性视神经病及经鼻内镜视神经减压术•在额部、眉弓或眉外侧受到外力撞击后，创击力传递到视神经管，造成视神经管骨折或变形碎骨片压迫和切割视神经。•局部血管受压或循环障碍造成视神经水肿或坏死。•外伤造成的视神经水肿。•视神经鞘膜下出血，凝血块压迫视神经等。病因和病理•导致视力急剧下降，甚至失明，但眼球无损伤，这种视力障碍属于视神经的间接损伤，与眼球贯通伤和视神经的直接损伤不同。•额、眉弓撞击伤史•眉弓或眶外侧撞击伤口，患眼眶周围软组织肿胀、淤血或结膜下出血。临床症状•视力下降或失明•在撞击伤的同时或其后出现视力的部分或完全丧失。由于常常伴有闭合性颅脑外伤、心血管系统和呼吸系统的急诊危象，视力损伤的主诉常常被这些危及生命的重要体征所掩盖，从而延误诊断和治疗。•瞳孔对光反射异常•出现Marcus-Gunn瞳孔，其主要临床症状为：患侧瞳孔呈潜隐性散大（遮盖健侧瞳孔后出现患侧瞳孔的散大）；直接对光反射丧失；间接对光反射存在。•眼和眼底检查•患眼无前房和玻璃体底出血，无晶体脱位、混浊、视网膜剥离、视乳头水肿等因素引起的视力损害，确定视力损害的部位在球后视神经。对侧视力和术前相同，表明是神经损害在视交叉之前，也就是说损伤在球后到视交叉之间，即视神经段。•影像学检查•应用轴位薄层CT扫描能较好的显示视神经管骨折的部位，如果发现视神经管邻近鼻窦（后组筛窦、蝶窦）混浊，也要高度考虑是否有视神经管的问题。辅助检查•电生理检查•视觉电生理检查在评估和追踪视路功能异常方面有一定的作用。•视刺激导致的视网膜神经节细胞至视皮层产生的视诱发电位（visualevokedpotential,VEP）为较客观的检查手段。FVEP是视网膜在受到闪光刺激后，经过视路传递，在枕叶视皮层诱发出的电活动，VEP波形缺如、潜伏期延长均提示不同程度的视神经和视路的损伤。非手术治疗•激素治疗•一些学者认为大剂量糖皮质激素对TON有较好的疗效，可选用甲基强的松，地塞米松30mg/d，在使用一周后逐渐减量。•辅助药物治疗•神经营养药物，如胞二磷胆碱、ATP、辅酶A、VitB1等；血管扩张剂如血栓通等。•手术治疗•主要为视神经减压术视神经减压术•视神经减压术是目前治疗外伤性视神经病变的主要方法。•基本原理是通过去除视神经管的一部分，清除视神经管骨折和骨片对视神经和营养血管的压迫，解除视神经外伤后血肿的压迫，增加视神经的血液供应，防止视功能的进行性恶化，尽可能恢复或部分恢复视力。•视神经管减压术的方法有颅内进路、鼻外眶筛蝶窦进路、经上颌窦后筛蝶窦进路、经眶外侧进路和经鼻内镜筛蝶窦进路等。•上述进路各有其优缺点，但从手术损伤、出血、患者生活质量、术中能见度、手术疗效、对眶内组织的影响等因素综合考虑，以经鼻内镜进路为优。•打开视神经管全程。•去除视神经管壁的1/2～1/3周径。•全程纵行切开包括肌腱环在内的视神经鞘膜。视神经管减压术要点•迟发性视力损伤。•外伤后有残余视力并呈进行性下降者。•CT和MRI发现视神经管骨折、视神经鞘膜内或视神经周围血肿。手术适应症•全麻插管，含1:1000肾上腺素棉片收缩鼻腔鼻道。•常规切除钩突，按Messerklinger术式行全蝶筛开放术。经鼻内镜视神经管减压术：•在后筛窦和蝶窦外侧壁寻找并证实视神经管隆突和颈内动脉隆起，通常可以见到视神经管骨折和视神经鞘膜出血。图6•金刚钻磨薄视神经管内侧壁，用钩针去除视神经隆突和视神经管内侧壁骨质，约1/3～1/2周径，清理视神经周围的骨折碎片和血肿。•切开视神经鞘膜，充分止血，在开放的管段视神经内侧放置地塞米松明胶海绵。视神经减压术•切开视神经鞘膜时损伤眼动脉，预防办法是切开视神经鞘膜时尽量选择在视神经内侧；•手术时损伤颅底导致脑脊液鼻漏。手术并发症•慢性泪囊炎（chronicdacryocystitis）•是由于鼻泪管狭窄、阻塞，导致泪液在泪囊内滞留，伴发细菌感染引起。慢性泪囊炎与经鼻内镜泪囊鼻腔开放术•常见于中、老年妇女，与沙眼、泪道外伤、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔肿瘤、下鼻甲肥大、鼻腔手术等因素有关，常见的致病菌为肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌等。•溢泪，压迫泪囊，有黏液性或者黏脓性分泌物从泪小点流出。•结膜充血。•泪道冲洗不通畅，或有脓性分泌物冲出。•泪囊造影显示鼻泪管不通畅。•泪囊造影可发现泪囊显影，但造影剂不能进入鼻腔。临床表现•非手术治疗•对症处理，用抗生素眼液点眼每日4～6次，定期进行泪道冲洗，将泪囊中的分泌物冲出来，再滴入抗生素眼液。治疗•手术治疗•重建泪道与鼻腔的通道的手术方式有:•①经泪道激光或高频泪道再通术。•②鼻外进路泪囊鼻腔吻合术。•③经鼻内镜鼻腔泪囊开放术。经鼻内镜鼻腔泪囊开放术•慢性泪囊炎，长期溢液。•炎症、外伤、手术等引起的鼻泪管阻塞。手术适应症•鼻腔内表面麻醉及钩突前局麻；经鼻内镜泪囊鼻腔造孔术•在钩突前方弧形切开鼻腔外侧鼻黏膜（长12～15mm）,翻起黏膜骨瓣，暴露上颌窦额突和泪骨内侧前部。•用电钻磨去泪骨内侧壁骨质约10mm×8mm，通过探针在泪囊内的指引，确定泪囊内侧壁，用镰状刀划开泪囊内侧壁（约8mm）。•将向后翻起的泪囊内壁黏膜瓣与鼻黏膜用银夹固定在一起。•术后定期冲洗泪道及清理鼻腔。脑脊液鼻漏和经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术•脑脊液鼻漏的原因有外伤、手术损伤和自发性。•反复发生肺炎球菌脑膜炎。•头部外伤后有血性液体自鼻腔流出，其痕迹中心呈红色，周边颜色较浅。•低头时鼻孔内液体流出增多。•鼻分泌物中葡萄糖定量分析，其含量在1.7mmol/L以上。•诊断•如果发生下列情况，应高度怀疑脑脊液鼻漏存在：•鼻内镜检查法•依次检查鼻顶前部、鼻顶后部、蝶筛隐窝、中鼻道和咽鼓管咽口5个部位，在检查的同时压迫颈内静脉增加颅内压力，根据脑脊液流出的部位定位漏孔；如果在颅底部位发现肉芽组织，则高度怀疑漏孔位置。漏孔定位•CT和MRI检查法•可发现骨折部位、颅底缺损和相应鼻窦积液。•CT脑池造影法•采用泛甲胺水溶性造影5～8ml(含碘170～250mg/ml)经腰椎穿刺注入蛛网膜下腔，采用头低脚高位，俯卧（45。～60。）2min，使显影剂进入颅底脑池，然后行CT扫描，并与注药前CT进行比较，可较好的显示漏孔位置。•脑脊液鼻漏如果长期不能痊愈，则可能反复发生细菌性脑膜炎，死亡率高达20%。治疗•保守治疗•如果脑脊液鼻漏发生在头颅外伤后，或者手术后，则多先采用保守治疗。保守治疗的时间一般在1～2个月。•降低颅内压•20%甘露醇125～250ml静滴；•盐饮食和限制饮水量，半坐位。•预防和控制感染•避免用力擤鼻涕和咳嗽，使用润肠通便药物。•手术治疗•手术治疗方法包括•颅内修补法•颅外鼻外修补法•颅外鼻内修补法•手术指征包括：•脑脊液鼻漏伴有气脑症。•脑脊液鼻漏伴有颅内出血。•单纯脑脊液鼻漏，经保守治疗无效者。•脑脊液鼻漏伴有反复发作的化脓性脑膜炎者。•自发性脑脊液鼻漏者。经鼻内镜脑脊液鼻漏修补术适应症•在全麻插管下充分收缩中鼻道、嗅裂的黏膜。•仔细寻找脑脊液鼻漏的位置，包括术前CT、鼻道棉片法和鼻内镜下寻找脑脊液流出的位置。如发现有肉芽组织增生部位，常为漏孔位置。•扩大手术进路到需要大小，充分暴露漏孔口。经鼻内镜脑脊液鼻漏修补的手术方法•在颅底缺损较大（30mm以上，根据部位不同有所差别），仅用肌肉、筋膜和明胶海绵的三明治法支撑力量不够，应加用骨质片或钛合金。•术中用碘伏消毒漏孔周围，术后使用足量、广谱抗生素，控制潜在的颅内感染可能。注意事项