13下背痛的康复

第十三章下背痛的康复学习要求掌握下背痛的临床特点掌握下背痛的康复治疗熟悉下背痛的病因和类型熟悉腰骶椎解剖特点第一节概述一、定义下背痛（lowbackpain，LBP）表现为腰骶臀部的疼痛症状，伴有或不伴有下肢的症状。又称“腰痛”、“下腰痛”。下背痛不是一种疾病诊断，而是以背部疼痛为代表的一组症侯群或症状综合征。急性下背痛3个月慢性下背痛（一）下背痛分型下背痛特异性下背痛非特异性下背痛根性下背痛二、下背痛的病因先天性疾患：软组织损伤、腰椎间盘突出、腰椎骨关节退行性变腰椎管狭窄、腰椎失稳、病毒感染以及腰骶部移行椎等；炎症性疾患：强直性脊柱炎、腰椎结核、化脓性关节炎等；肿瘤性疾患：腰椎转移瘤、椎管内肿瘤等内脏疾患：肾脏疾病、输尿管结石、盆腔炎等;其它：情绪、压力等心理因素。三、腰骶区解剖学基础（一）腰骶椎解剖要点腰椎位于活动度较小的胸椎和骶骨之间，是躯干活动的枢纽（二）腰椎骨间的连结相邻腰椎之间的连接结构有椎间盘、前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带和关节突关节。（三）椎管、脊髓及马尾神经（四）腰段脊柱筋膜和肌肉(五)腰脊柱曲度四、腰骶部生物力学1.腰椎骨的力学性能2.腰椎间盘的力学性能3.小关节的力学性能4.腰椎韧带的力学性能5.腰部肌肉的力学性能第二节临床特点一、软组织损伤类疾病（一）急性腰扭伤（二）腰背肌筋膜炎（三）第三腰椎横突综合征（四）腰椎小关节滑膜嵌顿（五）骶髂关节功能紊乱（六）棘上、棘间韧带损伤（七）坐骨神经盆腔出口狭窄及梨状肌综合征（一）急性腰扭伤急性腰扭伤是指因劳动或运动时，腰部肌肉、筋膜和韧带承受超负荷活动引起不同程度的纤维断裂，出现一系列临床症状。临床上男性多见，有的伴有腰部断裂感或撕裂声，重者即可出现腰背疼痛而不能活动，也有当时症状不明显，但次晨因疼痛加剧而不能起床或活动。腰部可有压痛点，肌肉痉挛，脊柱可出现肌痉挛性侧凸，双下肢无神经阳性体征。X线可发现脊柱变直或保护性侧凸。（二）腰肌筋膜炎腰肌筋膜炎，又称肌纤维组织炎，纤维肌痛综合征，是指因寒冷、潮湿、慢性劳损而使腰背部肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性变，而出现的一系列临床症状。临床上表现为腰骶部酸痛、钝痛，劳累后加重；晨起时重，经常改变体位时轻。阴雨天气潮湿环境或感受风寒，疼痛常常加重。不能坚持弯腰工作，症状重时可波及臀部及大腿后，久站后出现腰部下坠，无下肢放射痛。其压痛点常不局限，但找到压痛点常能提示受损部位或组织。下肢无神经受累的表现，直腿抬高试验阴性，X线平片大部分正常。（三）第三腰椎横突综合征在解剖上由于第三腰椎横突最长，而且是腰部受力中心，因此在其上所附着的韧带、肌肉、筋膜等最易受到损伤；又由于臀上皮神经来自腰1～3神经根，走行于各个横突的背面，可因局部肌肉的痉挛或横突的直接刺激，出现臀上皮神经痛。本病好发于从事体力劳动的青、壮年，常诉有轻重不等的腰部外伤史。主要症状为腰部疼痛，症状重者还有沿着大腿向下放射的疼痛，可至膝关节以上。在第三腰椎横突尖端有明显的局部压痛，定位固定，是本综合征的特点。行第三腰椎横突尖局部封闭后疼痛立即消失，是有价值的鉴别方法。（四）腰椎小关节滑膜嵌顿椎间小关节的作用是维持脊柱稳定和起一定范围的导向作用，而不是负重。当小关节因退变不光滑、肌肉疲劳及运动突然发生不协调时，可发生滑膜嵌顿，产生突发性腰痛。临床上多为青壮年，常在弯腰后突然直腰过程中发作腰部疼痛，多无剧烈外伤史，咳嗽震动都会使疼痛加重，无明显下肢放射性疼痛。在L4～5或L5～S1棘突旁有明显压痛点，棘突偏歪及小关节压痛。直腿抬高试验可因骨盆旋转引起腰痛而受限，但加强试验多为阴性，双下肢运动感觉正常。X线腰椎正侧位片示腰椎生理曲度变直，或腰椎侧弯，腰椎间隙改变，腰椎轻度骨质增生，无腰椎后关节脱位及后关节间隙增宽现象。局部小关节囊经封闭止痛，可有助于与其他疾病鉴别。（五）骶髂关节功能紊乱骶髂关节功能紊乱又称骶髂关节半脱位，骶髂关节错动。单侧下肢受力如下楼梯、下公共汽车或一侧臀部（坐骨结节）着地，这种突然的外力作用，可引起骶骨沿髂骨的向下运动增加骨盆前旋，使关节囊前部受牵拉，引起疼痛。骶髂关节功能紊乱，轻者可自愈，重者可致关节韧带松弛，关节处于不稳定状态，当负重时关节错位加大，引起顽固性腰痛。疼痛部位主要是腰、臀及大腿前、后部。病人多表现患侧骶髂关节处疼痛，髂骨分离试验、Gasenslen试验多呈阳性表现。另外，骶髂关节半脱位病人，手法整修后疼痛立即减轻或消失，为最好的诊断依据。（六）棘上、棘间韧带损伤1．棘上韧带损伤自枕外隆突向下达腰4棘突上均有棘上韧带相连，其纤维较长，在颈部较为粗厚又称项韧带，对枕颈部的稳定起重要的作用。腰部腰5～骶1处较为薄弱或缺如，以致易引起其深部的棘间韧带损伤。多因使脊柱突然向前屈曲的暴力所致，断裂时患者可听到响声，下腰部较薄弱，因此是好发部位。临床上患者常诉局部剧烈疼痛尤以前屈时重，腰部活动受限，断裂局部可有两棘间空虚感和压痛，有时可有韧带剥离感。诊断主要依靠外伤史和临床表现。治疗一般采用腰部固定，重者可采用手术修补。2．棘间韧带损伤棘间韧带位于相邻两个棘突之间，其纤维较短而弱，易受损伤。腰5～骶1处棘上韧带缺如，加之该处应力较集中，因此最易断裂。其主要为屈曲暴力所致，在腰4以上多与棘上韧带同时断裂。临床特点与棘上韧带损伤相似，唯其好发部位多在腰5～骶1处，压痛点在上下棘突之间，且较深在。诊断主要依靠外伤史和临床特点。治疗同棘上韧带损伤。（七）坐骨神经盆腔出口狭窄及梨状肌综合症坐骨神经盆腔出口狭窄症指坐骨神经自骶丛分开后到达臀部大粗隆后窝处之前所行经的骨纤维管道，因管道周围的病变造成坐骨神经嵌压，常见于臀部外伤、慢性劳损及长期在寒冷与潮湿的环境下工作者。梨状肌综合征系坐骨神经在肌纤维管道走行中受外来物嵌压所致，主要原因是梨状肌劳损、受凉出现痉挛、增生、变性、纤维粘连，导致坐骨神经受压迫引起的症状。有人曾报道梨状肌出口狭窄可由梨状肌以外的因素引起如肿瘤、血管变异等。二者的临床表现相似，均系坐骨神经干性受累症状，表现为坐骨神经出口处压痛并沿坐骨神经走行出现放射痛。小腿内侧、足背及足底的感觉障碍、足背伸跖屈肌及小腿三头肌持续不同程度的功能障碍。臀部与健侧对比存在不同程度的肌萎缩。下肢内旋试验可诱发坐骨神经痛，直腿抬高试验一般为阳性。诊断可依据临床表现结合肌电图的检查，X线一般无阳性所见。二、腰椎间盘突出症1．定义腰椎间盘突出症(lumbardischerniation,LDH)主要是指腰椎，尤其是L4～5、L5～S1、L3～4的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征。腰椎三关节复合体,腰椎是脊柱运动的枢纽，腰椎间盘和后方的小关节组成三关节复合体，对腰椎骨性结构的稳定性起决定作用。（一）分型影像学分型：中央型、侧后型、外侧型和极外侧型病理分型：退变型膨出型未破裂型突出型脱出后纵韧带下型脱出后纵韧带后型破裂型游离型（二）临床特点1．症状临床表现为腰背痛、下肢放射性神经痛、下肢麻木感、腰椎活动受限。咳嗽、打喷嚏或腹部用力时症状加重，卧床休息症状减轻，站立时症状较轻，坐位症状较重。腰椎间盘突出较重者，常伴有患下肢的肌萎缩，以拇趾背屈肌力减弱多见。中央型巨大椎间盘突出时可发生大小便异常或失禁、鞍区麻木、足下垂。部分患者有下肢发凉的症状。整个病程可反复发作，间歇期间可无任何症状。2．体征腰椎前凸减小，腰部平坦，可有侧凸畸形。腰椎活动度明显受限，且活动时症状明显加重，尤以前屈受限为多见。病变部位棘突、棘突间隙及棘旁压痛，慢性患者棘上韧带可有指下滚动感，对诊断腰椎间盘突出症有价值。压痛点也可出现在受累神经分支或神经干上，如臀部、坐骨切迹、腘窝正中、小腿后侧等。可出现肌肉萎缩和肌力下降。疼痛较重者步态为跛行，又称减痛步态。直腿抬高试验及加强试验阳性多见。3．影像学检查腰椎间盘突出症的X片征象：①脊柱腰段外形的改变②椎体外形的改变③椎间隙的改变腰椎间盘突出的CT征象①突出物征象：突出的椎间盘超出椎体边缘，与椎间盘密度相同或稍低于椎间盘的密度。②压迫征象：硬膜囊和神经根受压变形、移位、消失。③伴发征象：黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄。腰椎间盘突出的MRI征象①椎间盘突出物与原髓核在几个相邻矢状层面上都能显示分离影像②突出物超过椎体后缘重者呈游离状③突出物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区，与硬膜及其外方脂肪的界限不清。④突出物脱离原间盘移位到椎体后缘上或下方。如有钙化，其信号强度明显减低。三、腰椎退行性骨关节病(一)概述腰椎退行性骨关节病亦称退行性脊柱炎、肥大性脊柱炎、脊柱退行性关节炎，是由于关节软骨变性和关节遭受慢性损伤，以致关节软骨退化、增生，形成骨赘，腰椎间盘退变狭窄，椎体边缘退变增生而形成骨关节病变。以椎体边缘骨质增生和小关节肥大变性为其主要特征。临床上出现以腰背痛为主的症状。(二)临床特点本病多见于50岁以上的重体力劳动者，男性多于女性，患者表现为间歇性腰背部酸痛，沉重、不灵活感。疼痛有时可放射到臀部、大腿，偶尔到小腿，活动过多而加重，休息后减轻。发作的间歇期可完全没有症状。临床检查局部有压痛，腰部活动受限。退变重者可出现脊柱侧凸，棘旁肌紧张、深压痛及叩击痛。有神经根嵌压者直腿抬高试验可为阳性，而马尾受压者，可有间歇性跛行及不全瘫。X线平片可见椎间隙变窄，椎体边缘增生，骨赘形成，重者相邻骨赘可联合成骨桥，亦可见腰椎侧弯畸形或腰椎前凸增大、前凸变浅、变直等。小关节间隙狭窄或消失、呈球状增生、软骨下骨质致密，斜位片上可见关节面边缘呈唇样骨质增生。四、腰椎管狭窄症(一)概述腰椎管狭窄症分先天发育性和继发性两大类。先天性发育性腰椎管狭窄症系由于先天椎管发育不全、以致椎管本身或根管矢状径狭窄，致使脊神经根或马尾神经遭受刺激或压迫，并出现一系列临床症状者。而继发性腰椎管狭窄症系由于后天各种因素如退变、外伤、失稳、新生物、炎症、手术等造成腰椎椎管内径小于正常，并产生一系列症状与体征者。(二)临床特点主要症状为长期腰痛，腿痛，间歇性跛行，腰痛常诉为下腰及骶部，站立行走时重，坐位或侧卧屈髋时轻。行走时出现下肢疼痛麻木，行走距离越远症状越重，休息后症状减轻或消失。检查时多数病例阳性体征较少，重者可见脊柱平直，脊柱后伸时可出现下肢痛麻，较重者可出现受累神经支配区感觉、运动障碍，腱反射减弱或消失。X线平片可见腰椎诸骨退行性改变，椎体后缘骨质增生，小关节肥大，关节间距缩小，中矢径缩小。CT测量椎管矢状径小于9mm，即可明确诊断。五、退行性腰椎失稳症(一)概述腰椎失稳指腰椎各节段间运动范围异常或关节脱位，可引起下背痛甚至腿痛。退变是造成腰椎失稳的常见原因。退行性腰椎滑脱症是腰椎不稳的一种表现，腰椎退变引起椎体移位，椎弓根无崩裂，又称假性腰椎滑脱症，上一腰椎的椎体和下关节突随下一腰椎的上关节突相对向上移而向后下移位。其移位程度一般不会超过椎体矢状径的30％。此类滑脱多发于腰4和腰5椎体间，一般合并有椎间盘突出，因此，有椎管狭窄的临床表现。(二)临床特点临床上腰椎失稳多发生在中年。失稳期病人有急性、亚急性或慢性腰痛，疼痛向臀部、大腿后扩散，但不过膝，亦无定位性放射痛。病人不能坚持弯腰姿势，休息后腰痛减轻。查体可见脊旁肌痉挛，腰椎生理曲度失常，棘突排列不整齐，脊旁有压痛，下肢无神经受累表现。X线检查：腰椎失稳多发生于下位两个椎骨间隙，椎体边缘呈磨角样，椎间隙变窄。相邻棘突或椎体边缘失去连续性，有偏歪。动力摄片可见失稳椎体有前后或左右位移。CT只能显示两侧小关节面间隙不对称，必须结合临床分析判断，先排除其他病变（如椎弓崩裂、椎间盘突出等），而又符合临床失稳者，可定为腰椎失稳症。六、脊柱骨质疏松症骨质疏松是单位体积内骨量减少、骨组织结构异常，且易发生骨折的一种系统性骨骼疾病。根据病因可分为原发性和继发性。原发性骨质疏松可分为老年型和绝经后型。继发型骨质疏松与长期用药的不良