13主动脉瓣膜植入的介入护理-辜小芳

中国人民解放军总医院军医进修学院经导管主动脉瓣植入(TAVI)的介入护理支持解放军总医院心脏介入中心辜小芳Transcatheteraorticvalveimplantation中国人民解放军总医院军医进修学院重点内容疾病简介1233445病例回顾介入护理魅力体现小结手术方法中国人民解放军总医院军医进修学院前言我院心血管内科于2011年2月23日在全军率先开展2例经皮导管主动脉瓣植入术(TAVI)对重症主动脉瓣膜狭窄病人，外科手术治疗和内科药物治疗束手无策，采取介入微创手术的方法给予治疗，手术获得成功目前一名患者恢复后出院，另一名患者四月后因肺部感染，死亡中国人民解放军总医院军医进修学院现状及前景全球开展TAVI技术1万多例国内近两年三家医院开展，完成9例TAVI死亡率：12-15%不久的将来，TAVI在心脏瓣膜病的治疗中会占有举足轻重的地位向传统的开胸体外循环下进行瓣膜置换提出强有力的挑战中国人民解放军总医院军医进修学院疾病简介中国人民解放军总医院军医进修学院主动脉瓣主动脉瓣：由3个半月瓣组成，每个瓣叶都在左心室内附着于主动脉，闭合时沿接合缘向中心互相对合，防止血液反流入心室；心室收缩时，血流将主动脉瓣叶推离主动脉腔中心正常瓣口的面积：3cm2，瓣叶纤维化、僵硬、钙化、畸形引起狭窄中国人民解放军总医院军医进修学院主动脉瓣中国人民解放军总医院军医进修学院主动脉瓣狭窄（AS）发病机制硬化的主动脉窦壁顺应性下降主动脉瓣叶的舒张期压力负荷过高瓣叶钙化临床所见以累及瓣叶和瓣叶交接处最为严重中国人民解放军总医院军医进修学院主动脉瓣中国人民解放军总医院军医进修学院主动脉瓣狭窄（AS）分类：先天性、风湿性、后天性。老年性AS：与年龄相关的主动脉瓣退行性钙化性狭窄；≥75岁的人群中，AS的发病率大于4%危险因素：糖尿病、吸烟、高血压、高胆固醇血症等可分为轻、中、重度。（按瓣口面积、跨瓣压差、峰值血流速度）中国人民解放军总医院军医进修学院主动脉瓣狭窄--病理生理瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨膜压差；瓣口面积≤1cm2左室收缩压明显升高，跨膜压差显著。左室射血阻力增加，左室肥厚，室壁顺应性下降，后期引起左心功能不全。左室射血时间增加（心肌灌注时间减少）中国人民解放军总医院军医进修学院主动脉瓣狭窄（AS）中国人民解放军总医院军医进修学院主动脉瓣狭窄--临床表现有较长潜伏期，代偿期可无症状后期主要症状：呼吸困难心绞痛晕厥活动后气急心力衰竭一旦出现心绞痛、晕厥平均生存时间1-3年中国人民解放军总医院军医进修学院手术方法中国人民解放军总医院军医进修学院TAVI适应症手术指征有：年龄70岁瓣口面积0．7cm瓣口压力差64mmHg心功能Ⅳ级无外科手术指征时采用TAVI手段是解决心衰的有效方法中国人民解放军总医院军医进修学院并发症(1)介入器材相关并发症：瓣周漏(最为常见)支架瓣膜脱落冠状动脉口堵塞等(2)介入操作相关并发症：瓣膜损伤血管损伤主动脉破裂出血脑卒中心包填塞心律失常中国人民解放军总医院军医进修学院手术步骤平卧位，常规消毒铺巾全麻穿刺左股静脉，置入临时心脏起搏器，调试工作正常；穿刺左侧股动脉，插入6Ｆ动脉鞘，置入黄金标猪尾切开右股动脉，置入18F动脉鞘，分别换用J型导丝、直头J型及supperstiff导丝等进入左心室沿导丝送入20*40mmNUMED球囊，成功扩张主动脉瓣沿导丝置入Corevalve26mmaorticvalve测量左室到主动脉压力阶差消失手术后缝合右侧股动脉，带左侧鞘管及临时起搏器回病房中国人民解放军总医院军医进修学院关键点同时也是关注点扩张球囊时，心室表面临时起搏器快速起搏，170～220次/min，停止前向血流注意血压保持80mmHg以上，以免血流动力学恶化将瓣膜支架固定在瓣环上，退出球囊，释放瓣膜中国人民解放军总医院军医进修学院手术步骤COREVALVEVIDEOs\CoreValve.exe中国人民解放军总医院军医进修学院CoreValve植入步骤BeforeannularcontactAfterannularcontactBeforedevicerelease中国人民解放军总医院军医进修学院FullValveFunctionPriortoFinalReleaseEnablesEvaluationandAdjustmentNormalbloodpressurebeforeannularcontactReducedbloodpressureonlybetween1/3&2/3ofthedeploymentAt2/3point,BPreturnstonormalandvalveisstillrepositionable中国人民解放军总医院军医进修学院中国人民解放军总医院军医进修学院介绍瓣膜支架的准备CoreValve生物瓣附着于自膨胀镍钛记忆合金支架需要鞘管固定只能逆行法经鞘管置入是第三代带瓣膜主动脉支架中国人民解放军总医院军医进修学院主动脉支架及装置预装瓣膜Loading_Nov11.wmv中国人民解放军总医院军医进修学院病例1回顾患者，女性，70岁主诉：间断性胸闷6年，加重4个月主动脉瓣严重狭窄支气管哮喘30年高血压5年，以收缩压升高为主，血压最高达180/60mmHg，糖尿病病史20余年中国人民解放军总医院军医进修学院病例1回顾心脏超声检查提示：主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全左室舒张功能轻度减低中国人民解放军总医院军医进修学院医疗诊断心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄伴关闭不全冠状动脉粥样硬化性心脏病高血压2级（极高危）2型糖尿病支气管哮喘中国人民解放军总医院军医进修学院TAVI手术成功2-18入院2-23行TAVI手术3-09出院中国人民解放军总医院军医进修学院病例2回顾患者，女性，83岁入院原因：休息时自觉胸闷，数分钟后自行缓解，无胸骨后疼痛，症状发作与既往心绞痛症状不同。2010-12-13日行冠状造影+支架植入术，术中于右冠植入支架一枚。中国人民解放军总医院军医进修学院病例2回顾既往史：高血压病史30余年，最高180/100mmHg，血压控制尚可；高血脂病史30余年；2型糖尿病8年查体：心尖部可闻及收缩早期Ⅲ级杂音，双下肢轻度对称性凹陷性水肿中国人民解放军总医院军医进修学院病例2回顾--术前心脏超声主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全左房扩大二、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流肺动脉压中度升高左室舒张功能轻度减低，下腔静脉稍宽中国人民解放军总医院军医进修学院医疗诊断1、心脏瓣膜病主动脉瓣重度狭窄伴轻度关闭不全肺动脉压中度升高心功能Ⅱ级2、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛右冠状动脉支架植入术后3、慢性肾功能不全4、高血压病3级（极高危）5、心律失常（房性早搏）6、2型糖尿病7、高甘油三酯血症8、贫血中国人民解放军总医院军医进修学院术中情况术中心跳骤停，给予CPR、电除颤复苏成功；心包填塞给予升压药物，同时沿导丝置入Corevalve26mmaorticvalve，血压改善不明显，立即置入IABP，同时剑突下小切口行心包穿刺引流，引流出血性积液300ml，病人生命体征平稳，测量左室到主动脉压力阶差消失。G:\CreaLifeDicomViewer.exe中国人民解放军总医院军医进修学院TAVI并发症急性左心衰瓣膜损伤冠状动脉损伤心包压塞外周血管夹层、穿孔、破裂严重心律失常栓塞中风或短暂性脑缺血术后30d主要不良事件心包压塞、脑卒中、心律失常、尿毒症和不明原因死亡中国人民解放军总医院军医进修学院护理魅力体现准备阶段，第一通过医生和厂家的讲解，从中扑捉护理方面的需要，边听边记录，课讲完，初稿写出上网查相关资料，收寻与手术有用的信息，了解更多的主动脉病变等知识术前充分了解患者的病情和需求，参加术前讨论亲自写出手术预案：包括台上台下可能发生的情况经皮主动脉瓣膜置入术预案（暂定）.xls经皮介入主动脉瓣膜置换术台上物品准备及手术配合.doc中国人民解放军总医院军医进修学院术前准备召集护士术前准备：洗手护士一名负责准备台上物品和意外时需要的急救器械，巡回护士两名，分主次巡回工作，分工后分别进行准备台下供应所需的物品让外籍专家对所准备的各种物品一一进行过目，检查，并让专家提前了解手术的环境中国人民解放军总医院军医进修学院手术配合术前准备的过程，铺台与常规的不同点，环境布置的要求病人的准备麻醉的配合桡动脉有创的建立、连接；导尿消毒铺单食道超声中国人民解放军总医院军医进修学院术中过程-股动脉切开-临时起搏器植入-升主动脉造影-预装的方法中国人民解放军总医院军医进修学院体会具备手术室护士的能力、抢救能力周密细致的术前准备对突发和并发症的预见性护理措施：球囊扩张后等血压回升时，血压不但未升，反而变低，40/20mmHg,影像看到心脏收缩无力，判断有穿孔和填塞的可能，外科医生上台后切开心包引流出血液，心脏收缩逐渐恢复，血压逐渐回升，专用的胸前闭式引流，用药：多巴胺、肾上腺素急抢救用药、急救车、IABP植入等措施。中国人民解放军总医院军医进修学院台上IABP插管快台下护士准备机器快，只用了2分钟时间，IABP泵上。打开心包手术快，医生、护士就位快；引流及时快：切开后出血很快得到引流，避免危险发生多学科协调能力：本科、血管外科、心外科、超声科、麻醉科、厂家、外籍专家等手术间的协调能力：台上、台下、手术台、预装台、各管路的管理中国人民解放军总医院军医进修学院展望尚缺乏长期预后的临床随访结果操作难度大、并发症多需要对SAVR与PAVR的相对风险TAVI产生的种种并发症需要外科手术处理针对于手术过程中产生的种种并发症，我们应要求手术在杂交手术室进行，以便及时的进行外科处理，必要时行紧急体外循环中国人民解放军总医院军医进修学院小结TAVI介入手术涉及突发病情变化和突发事件的发生，这项新技术的开展，从中能体现多学科的协助，同时对护理团队的综合实力是一个严峻的考验，也能体现护理水平的精湛。中国人民解放军总医院军医进修学院