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姓名：张治安性别：男年龄：60岁2007年4月10日，发现血压升高5年，乏力、头晕、恶心1周入院。5年前发现血压升高，最高165/95mmHg，未予特殊治疗，平常没有监测血压。1周前出现乏力及头晕、恶心，无呕吐及腹痛腹泻，无肢体感觉及运动障碍，也无发热、皮疹及关节疼痛。急诊收入我科治疗。病例介绍辅助检查•血红蛋白75g/L•血液生化Scr262μmol/L（血肌酐正常值44-133umol/L）BUN14.8mmol/L（尿素氮正常值2.86－7.14mmol/L）eGFR37ml/minGlu5.62mmol/L钙2.30mmol/L磷1.05mmol/L•尿素21.76mmol/L•白蛋白31.5g/L（正常值40~55g/L）•PTH72pg/mL（正常值10～65pg/mL）•BMI(体重指数)19（正常值18~24）诊断慢性肾脏病3期肾性贫血高血压治疗降压纠正贫血营养治疗治疗方案补充足够的能量及蛋白3个月后，患者的营养不良状况却没有改善（白蛋白31g/L)一般所言的营养不良及其分类饮食能量及营养过多或过少引发的健康状况紊乱饮食能量及营养缺乏什么是PEM•蛋白-能量营养不良（PEM）是指蛋白质和（或）热量的供给不能满足机体维持正常生理功能的需要时发生的疾病。MartinK.Kuhlmann.et.al.OPTA—malnutritioninchronicrenalfailure.NephrolDialTransplant(2007)22[Suppl3]:iii13–iii19蛋白摄入减少饮食蛋白质量低下疾病状态下营养需求增加营养丢失所致的体内蛋白和能量不足不能满足代谢需要什么是PEW？FouqueDetal.KidneyInternational(2008)73,391–398BiomarkersforOutcomesinPatientsonChronicHemodialysis•目前国际肾脏营养和代谢协会已将肾性营养不良命名为PEW（蛋白-能量消耗），而进行性骨骼肌萎缩是PEW的主要临床表现形式，且单纯补充营养素无效•PEW普遍存在于CKD患者中，并且与CKD预后不良显著先关，PEW也是造成消耗的“罪魁祸首”意义：使用PEW一词而不用PEM一词，是因为PEW的某些原因与营养摄入不足或过量丢失无关PEW与一般营养不良的区别指标营养不良PEW能量平衡食欲代谢率肌肉指数脂肪指数补充能量治疗效果--↑↓↓↑≈↓↓≈+-PEW贯穿CKD的整个进程蛋白能量消耗(PEW)18%–75%906030150ESRD130GFRStage3肾功能中度下降Stage1肾脏损害，肾功能正常或轻度下降Stage2肾脏损害合并肾功能轻度下降Stage4肾功能严重下降Stage5肾衰竭P.Stenvinkel.JInternMed2010;268:456–467Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.FouqueD,etal.KidneyInternational(2008)73,391–398Doctoralthesis：Nutritionalstatusinchronicdialysispatients:associationswithdevelopmentofdiseaseandsurvivalPEW,蛋白质-能量消耗透析开始时发生率为29%-48%透析过程中发生率为23%-76%PEW增加CKD患者死亡•许多慢性消耗性疾病常有蛋白-能量消耗（PEW），主要表现为体内蛋白质持续性降解,以肌肉组织分解为实质，在进展期CKD中常发生,是CKD患者死亡率增加的重要危险因素。•PEW致使CKD死亡率增加不仅仅局限于透析患者，而是在CKD进展伴随GFR波动的各个时期。–前期主要由于致心血管疾病–晚期主要是致感染BonanniAetal.Int.J.Environ.Res.PublicHealth2011,8,1631-1654;CKD-PEW适用的临床诊断标准血清学标准血清白蛋白含量3.8g/100ml（溴甲酚绿）血清前白蛋白含量（转甲状腺素蛋白）30mg/100ml（仅对维持透析患者；对于CKD2-5级患者根据GFR水平不同而有所不同）血清胆固醇含量100mg/100ml该标准不适用于由正常尿液或胃肠道蛋白大量丢失，肝脏疾病，降脂药物引起的浓度降低FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–357CKD-PEW的适用的临床诊断标准体重指数*BMI(体重指数)23无意识的体重减轻：3个月内下降5%或者6个月内下降10%总脂肪百分比10%肌肉指数肌肉损耗：3个月内肌肉量减少5%或者6个月内减少10%上臂肌围减少量10%肌酐情况FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–357*体重指数：lowerBMImightbedesirableforcertainAsianpopulations;weightmustbeedema-freemass,forexample,post-dialysisdryweight.SeetextforthediscussionabouttheBMIofthehealthypopulation.CKD-PEW的适用的临床诊断标准饮食标准饮食状况透析患者持续至少两个月无意识的低蛋白摄入（DPI）0.80g/kg/dayCKD2-5级患者持续至少两个月无意识的能量摄入量（DEI）25kcal/kg/day饮食状况可通过饮食日志及回顾进行评估，通过正常的蛋白质当量—总氮量(nPNAornPCR)评估蛋白摄入量FouqueDetal.KidneyInternational(2011)80,348–357肌肉消耗、上臂肌围减少体重下降（低体重、脂肪含量减少伴有蛋白－能量摄入减少）低血清白蛋白低血清前白蛋白低血清胆固醇血症小结CKD-PEW的临床特征CKD发生PEW的可能机制FouqueDetal.KidneyInternational(2008)73,391–398透析相关因素，人工血管，透析膜透析过程导致的营养丢失炎症因子产生氧化应激酸中毒，贫血饮食限制导致营养摄入减少炎症分解代谢过多尿毒症营养不良低营养摄入恶液质PEW透析过程导致的营养丢失共同存在因素：糖尿病，心血管疾病，感染，年龄增长体液过多内分泌失调，维生素D缺乏，↑PTH，糖尿病，胰岛素/IGF信号功能下降CKD患者PEW治疗•CKD患者PEW的预防及治疗方案：应用联合治疗方案消除蛋白和能量消耗，并防止进一步的丢失。T.AlpIkizler,MD.SeminNephrol29:75-842005—《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》α-酮酸制剂在肾内科应用专家协作组低蛋白饮食+α-酮酸制剂治疗优点•减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒•补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢•减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢•提高脂酶活性，改善脂代谢•降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进•减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展胰岛素抵抗促进肌蛋白分解•胰岛素抵抗是肌肉分解的重要决定因素。•Siewetal研究证实：胰岛素抵抗标志--thehomeostasismodelassessment(HOMA)index–与骨骼肌蛋白分解升高直接相关。•胰岛素抵抗使得：–骨骼肌的分解合成→骨骼肌蛋白平衡打破–而全身的蛋白的合成与分解却无显著差异•该研究数据来自于以下受试者–无肥胖及糖尿病–C反应蛋白水平处在正常范围（提示无慢性炎症）–接受稳定透析治疗患者O’Sullivan,AJ,JJKelley.KidneyInternational2007(71);98-100.开同®+LPD治疗提高胰岛素敏感性钳夹实验结果，应用低蛋白饮食+开同®三个月后，胰岛素敏感性改善GWetal.NEnglJMed,1991;324,78-84炎症因子IL-6协同SAA破坏胰岛素/IGF-1信号作用研究证实：IL-6与血清淀粉样蛋白A（SAA）通过升高SOCS3抑制因子，协同破坏胰岛素/IGF-1的信号作用，而该作用结果是导致肌肉蛋白水解CarreroJJetal.ClinJAmSocNephrol.2009Dec;4Suppl1:S49-55ChenW,etal.ZhongXiYiJieHeXueBao.2008;6(5):473-7开同®+LPD治疗显著降低腹透患者的炎症指标酸中毒纠正后降低蛋白质整体分解水平GrahamKAetal.JAmSocNephrol.1997Apr;8(4):632-7.PD：蛋白质分解（产生的亮氨酸）PS：蛋白质合成（丢失的亮氨酸）OX：亮氨酸氧化开同®+LPD治疗明显纠正代谢性酸中毒时间（月）19.2±7.629±25323.3±10.812患者数27165232717Aparicio,Metal.(1990):Compliancewithlow-proteindietbyuremicpatients:threeyearsexperience.Contrib.开同®+LPD显著纠正PTH水平患者463027172321持续时间（月）618241236饮食LPD+开同LPD+开同LPD+开同VLPD+开同LPD+开同VLPD+开同PTH：甲状旁腺激素补充支链氨基酸可增加肌肉蛋白合成WolfeRRetal.AmJClinNutr.2000Aug;72(2Suppl):551S-7S郭志勇等.中国血液净化2006;5(10):724-728开同®+LPD治疗显著提高支链氨基酸水平α-酮酸复合物可纠正血浆异常氨基酸谱，从而促进蛋白合成、抑制蛋白分解的功效。小结开同®+LPD治疗，有效改善胰岛素抵抗炎症因子作用慢性代谢性酸中毒PTH升高氨基酸及蛋白质代谢异常显著改善PEW