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放射工作人员证申请表申请单位（盖章）：地址：邮政编码：联系电话：申请日期：广西壮族自治区卫生厅填写说明一、“编号”一栏填写县以上行政区划代码（6位）＋序号(4位0001－9999)：XXXXXX-YYYY。二、“工作岗位”一栏填写部门、科室、车间、工种等，如放射诊断、放射治疗、核医学、介入、安装、维修、工业探伤等。三、“职业照射种类代码”按下表填写。照射源职业照射种类及其代码1.核燃料循环铀矿开采1A铀矿水冶1B铀的浓缩和转化1C燃料制造1D反应堆运行1E燃料后处理1F核燃料循环研究1G2.医学应用诊断放射学2A牙科放射学2B核医学2C放射治疗2D介入放射学2E其它2F3.工业应用工业辐照3A工业探伤3B发光涂料工业3C放射性同位素生产3D测井3E加速器运行3F其它3G4.天然源民用航空4A煤矿开采4B其它矿藏开采4C石油和天然气工业4D矿物和矿石处理4E其它4F5.其它教育5A兽医学5B科学研究5C其它5D四、“申请类型”一栏填写初次申请、变更等。五、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。六、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。七、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章，按次序装订；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“与原件相同”并加盖单位公章。－3－申请人员基本情况一览表（单位印章）姓名性别出生日期居民身份证号码从事放射工作时间工作岗位职业照射种类代码申请类型变更项目备注－4－广西壮族自治区放射工作人员证申请表（个人）姓名性别照片民族出生年月年月学历所学专业工作岗位申请的职业照射类别身份证号码工作单位单位地址邮政编码联系电话个人工作经历时间工作单位工作岗位职业照射种类代码证明人最近一次放射防护知识培训及考核情况时间培训及考核机构培训内容及考核结果证明人－5－最近一次职业性健康检查情况时间体检单位体检结论其他要说明的问题申请人签字：年月日申请人单位意见负责人：年月日（盖章）卫生行政部门核准意见负责人：年月日（盖章）批准证书编号