13生殖系统和乳腺疾病.

第十二章生殖系统和乳腺疾病第一节子宫颈疾病慢性子宫颈炎子宫颈上皮内瘤变子宫颈癌（一）概述：慢性宫颈炎（chroniccervicitis）是育龄期女性最常见的妇科疾病，通常由致病微生物（葡萄球菌、链球菌、肠球菌）引起。诱发因素：分娩、流产所致的子宫颈损伤。临床主要表现：白带过多、腰骶部疼痛。一、慢性子宫颈炎肉眼宫颈粘膜充血水肿，颗粒状或糜烂状。镜下1、间质内淋巴细胞、单核细胞、浆细胞浸润2、子宫颈柱状上皮、腺上皮增生或鳞状化生3、子宫颈糜烂4、子宫颈息肉（良性瘤样病变，恶变率很低）5、子宫颈囊肿：纳博特囊肿（Nabothiancyst）（二）病理变化(子宫颈慢性非特异性炎)（一）子宫颈糜烂：1、真性糜烂：鳞状上皮坏死脱落。2、假性糜烂：柱状上皮代替鳞状上皮。有异型增生时，可引起癌变。宫颈表面被覆单层柱状上皮，间质大量淋巴细胞浸润，并伴有腺体增生•子宫颈糜烂上皮坏死脱落→表浅缺损（真性糜烂）→柱状上皮覆盖（假性糜烂）→鳞化（愈复）（二）子宫颈息肉：少数可恶变。子宫颈粘膜过度增生向颈外口突起形成一个带蒂的肿块由腺体和结缔组织构成，间质充血，水肿及慢性炎细胞浸润（三）子宫颈囊肿（纳博特囊肿）：常多发，一般较小，灰白色，内含无色透明或黏液脓性渗出物。子宫颈腺体囊肿二、子宫颈上皮内瘤变和子宫颈癌（一）子宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasia,CIN）包括：子宫颈上皮非典型增生和原位癌▲子宫颈上皮非典型增生为癌前病变▲原位癌累及腺体仍属于原位癌范畴分级：Ⅰ级（轻度非典型增生）Ⅱ级(中度非典型增生）Ⅲ级（重度非典型增生、原位癌）•宫颈上皮非典型增生，部分子宫颈上皮被不同程度的异型性细胞取代，并逐渐发展为原位癌，这一过程是一连续经过。临床上将这一系列癌前病变的连续过程称CIN。不典型增生、原位癌、早期浸润癌和浸润癌的关系上皮层内出现异型细胞正常轻度中度重度/原位癌浸润癌1/31/3-2/32/3全层5mm早期CINⅠCINⅡCINⅢCINCINⅠCINⅡCINⅢ原位癌累及腺体注意CIN是一个漫长、可逆的过程。CIN不一定会发展为子宫颈癌。并非所有子宫颈癌都经过CIN-原位癌-浸润癌这一过程。子宫颈癌为子宫颈上皮细胞发生的恶性肿瘤，是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一；好发年龄40～60岁。宫颈脱落细胞学检查普及，癌前病变和早期癌早诊早治，生存率和治愈率显著提高。危险因素：早婚、多产、性生活紊乱。人乳头状瘤病毒（HPV）感染可能是主要因素,HPV-16、18型为高危险亚型，其次为31和33型。（二）子宫颈癌【病理变化】发生部位：宫颈外口的鳞状上皮与宫颈管的粘膜柱状上皮交界处。大体类型•1.糜烂型:多属原位癌和早期浸润癌•2.外生菜花型•3.内生浸润型:临床检查容易漏诊•4.溃疡型子宫颈癌（糜烂型）--早期浸润癌子宫颈癌（外生菜花型）子宫颈癌（内生浸润型）子宫颈癌（溃疡型）【组织学类型】1.鳞状细胞癌：约占80%-90%早期浸润癌或微小浸润癌：癌细胞突破BM向间质浸润深度基底膜下5mm浸润癌：癌组织向间质浸润深度基底膜下5mm，分为高、中、低分化鳞癌子宫颈早期浸润癌（鳞癌）子宫颈浸润性鳞癌（低分化）2.腺癌近年来发病率有上升趋势，约占10%-20%，分为高、中、低分化腺癌对放、化疗不敏感，预后较差。子宫颈浸润性腺癌（高分化）【扩散及转移】直接蔓延：子宫体、阴道、宫旁及宫壁组织、膀胱、直肠淋巴道转移：最常见，最重要的转移途径。宫旁LN→闭孔LN→髂内LN→髂外LN→髂总LN→腹股沟、骶前LN→锁骨上LN血道转移：晚期发生肺、骨、肝转移子宫颈癌局部淋巴道转移途径•早期，常无自觉症状。•不规则阴道出血，接触性出血。•白带增多，特殊腥臭味。•下腹部及腰骶部疼痛。【临床表现】0：原位癌（CINⅢ）Ⅰ：局限于宫颈内Ⅱ：超出宫颈进入盆腔，未累及盆壁，侵及阴道未及其下1/3Ⅲ：侵及盆壁及阴道下1/3Ⅳ：超出骨盆或累及膀胱、直肠【子宫颈癌分期】原位癌、早期浸润癌及时治疗，预后良好。Ⅰ期癌术后五年生存率达90%Ⅳ期癌五年生存率仅10%左右【预后】第二节子宫体疾病•子宫内膜异位症•子宫内膜增生症•子宫内膜腺癌•子宫平滑肌瘤一、子宫内膜异位症•子宫内膜异位症：宫内膜腺体和间质出现在子宫内膜以外的部位。•部位：卵巢（80%）、阔韧带、直肠阴道陷窝、盆腔腹膜、腹部手术疤痕、脐部、阴道、外阴和阑尾等。•表现：受卵巢激素影响，异位子宫内膜产生周期性反复性出血，痛经，在卵巢可形成巧克力囊肿。•子宫腺肌症：宫内膜腺体和间质出现于子宫肌层中内膜基底层2mm。子宫腺肌症卵巢子宫内膜异位症▲子宫内膜增生症：内、外源性雌激素↑→→子宫内膜腺体和间质↑，表现为功血，见于育龄期和更年期妇女。▲子宫内膜增生、不典型增生和子宫内膜癌，在形态学及生物学上都为一连续的演变过程。二、子宫内膜增生症（endometrialhyperplasia）▲单纯性增生：轻度或囊性增生，1%→内膜癌▲复杂性增生：腺瘤性增生，3%→内膜癌▲非典型性增生：单纯或腺瘤性增生＋上皮异型性（分轻、中、重度），1/3→→内膜癌▲重度不典型增生有时和子宫内膜癌较难鉴别，若有间质浸润则归属为内膜癌。【子宫内膜增生症分型】子宫内膜单纯性增生轻度或囊性增生，1%→内膜癌子宫内膜复杂性增生腺瘤性增生，3%→内膜癌子宫内膜非典型增生1/3→→内膜癌（一）子宫内膜腺癌（endomertrialadenocarcinoma）子宫内膜上皮发生的恶性肿瘤，绝大多数相似于正常子宫内膜腺体，称为子宫内膜样腺癌。多发生于50岁以上，绝经期后，表现为绝经后出血。与雌激素长期持续作用有关，肥胖、糖尿病、高血压和不孕是其高危因素。宫内膜浆液性癌及透明细胞癌与雌激素无关，预后差。三、子宫肿瘤大体：弥漫型：子宫内膜弥漫增厚，常浸润肌层局限型：多位于宫底或宫角，呈息肉或乳头状组织学：子宫内膜样腺癌以高分化腺癌居多25-50%子宫内膜样腺癌伴有化生的鳞状细胞巢，称子宫内膜样腺癌伴鳞化。【病理变化】子宫内膜癌局限型子宫内膜癌弥漫型子宫内膜样腺癌C:伴鳞化•早期，常无自觉症状。•阴道不规则出血。•阴道分泌物增多，呈淡红色。继发感染，有腥臭味。•下腹部及腰骶部疼痛。【临床表现】•Ⅰ：局限于宫体，术后五年生存率接近90%•Ⅱ：宫体+宫颈，术后五年生存率降至30-50%•Ⅲ：向宫外扩散，未侵及盆腔外，低于20%•Ⅳ：累及膀胱、直肠，低于20%【分期】女性生殖系统最常见的肿瘤，30岁以上妇女发病率高达75%，绝经期以后可萎缩。有遗传倾向，雌激素可促进其生长。常无症状；出血或尿频。极少恶变，如肿瘤组织出现坏死，边界不清，细胞异型，核分裂增多，应诊断为平滑肌肉瘤。平滑肌肉瘤切除后有很高的复发倾向，一半以上可通过血流转移，也可在腹腔内播散。（二）子宫平滑肌瘤多发性子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤子宫平滑肌肉瘤葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤第三节滋养层细胞疾病（特点：滋养层细胞增生，HCG比正常妊娠高）正常胎盘结构模式图发生于妊娠期胎盘绒毛的良性病变，又称水泡状胎块，多见于经产妇。绒毛肿大，半透明水泡，细蒂相连，状似葡萄。绒毛间质高度水肿、间质内血管消失或减少、滋养层细胞增生（合体、细胞）。经彻底清宫后，绝大多数能痊愈；10%→侵蚀性葡萄胎，2.5%→绒癌。一、葡萄胎(hydatidiformmole)葡萄胎完全性葡萄胎不完全性葡萄胎伴有胎儿或其附属器官葡萄胎界于葡萄胎和绒癌之间的交界性肿瘤。水泡状绒毛侵入子宫肌层，形成紫蓝色出血坏死结节，可转移至阴道壁、肺、脑等。滋养层细胞增生及异型性显著，可见水泡状绒毛或坏死绒毛。葡萄胎刮宫后数周至数月子宫仍增大，血、尿HCG持续阳性，阴道持续或不规则流血。大多侵蚀性葡萄胎对化疗敏感，预后良好。二、侵蚀性葡萄胎（invasivemole）侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤。50%葡萄胎后；25%自然流产，20%正常分娩后；5%早产、异位妊娠后；多见于30岁左右女性。无绒毛状结构,细胞和合体两种细胞成巢状，无间质及血管，侵及血管引起出血坏死。以血行转移为主，最常见于肺和阴道壁。化疗敏感，少数病例原发灶切除后，转移灶可自行消退。三、绒毛膜癌(choriocarcinoma)绒毛膜癌注意：恶性葡萄胎与绒癌的区别•共同：浸润、坏死出血血肿样外观，阴道壁转移结节•不同：有无绒毛结构！第四节卵巢肿瘤（自学）一、上皮性肿瘤二、性索间质肿瘤三、生殖细胞肿瘤一、卵巢上皮性肿瘤•(一)浆液性肿瘤卵巢浆液性交界性囊腺瘤卵巢浆液性乳头状囊腺瘤卵巢浆液性交界性囊腺瘤卵巢浆液性乳头状囊腺癌(二)粘液性肿瘤卵巢粘液性囊腺瘤卵巢粘液性囊腺瘤卵巢粘液性交界性囊腺瘤卵巢粘液性囊腺癌二、卵巢性索间质肿瘤•(一)颗粒细胞瘤：低度恶性，雌激素分泌功能咖啡豆样核，Call-Exner小体（二）卵泡膜细胞瘤良性功能性肿瘤，可产生雌激素（三）支持-间质细胞瘤主要发生在睾丸，较少发生于卵巢，可分泌少量雄激素，高分化肿瘤手术切除可治愈，低分化肿瘤可复发或转移.三、卵巢生殖细胞肿瘤(一)畸胎瘤1.成熟性畸胎瘤：良性2．未成熟性畸胎瘤原始神经管或神经外胚层菊形团，恶性•(二)无性细胞瘤•未分化、多潜能原始生殖细胞组成的恶性肿瘤，•发生在睾丸则称为精原细胞瘤，对放疗和化疗敏感，五年生存率可达80%以上。•(三)胚胎性癌•多发生于20-30岁青年人，高度恶性肿瘤。原始形态细胞排列成实性片状或不规则腺样裂隙。(四)卵黄囊瘤多发生在30岁以下妇女，网状结构、透明小体、特征性Schiller—Duval小体，高度恶性。第五节前列腺疾病一、前列腺增生症与雄激素有关，由纤维、平滑肌和腺体组成，极少发生恶变。二、前列腺癌前列腺上皮恶性肿瘤，多发于50岁以后，切除睾丸或服用雌激素可抑制肿瘤生长，PSA(前列腺特异性抗原）可高出正常10倍以上，腺体由单层构成，外层的基底细胞常常缺如。第六节睾丸和阴茎肿瘤（自学）一、睾丸肿瘤卵巢性索间质及生殖细胞肿瘤均可发生在睾丸，以精原细胞瘤最常见。二、阴茎肿瘤鳞状上皮乳头状瘤阴茎鳞状细胞癌疣状癌为高分化鳞癌，低度恶性。阴茎疣状癌第七节乳腺疾病乳腺解剖结构和各部位主要病变乳腺小叶结构哺乳期乳腺一、乳腺增生性病变（一）乳腺纤维囊性变▲最常见，多见于25-45岁▲卵巢内分泌失调有关（孕激素↓、雌激素↑↑）▲非增生型纤维囊性变:蓝顶囊肿▲增生型纤维囊性变:囊肿＋间质纤维组织↑＋末梢导管腺泡上皮↑非增生性纤维囊性变•增生性纤维囊性变分为：•①轻度增生•②旺炽性增生:癌变危险↑1.5-2倍•③非典型性增生:癌变危险↑5倍•④原位癌:浸润癌危险↑10倍轻度增生旺炽性增生原位癌非典型性增生增生性纤维囊性变（二）硬化性腺病▲增生性纤维囊性变的一种少见类型。▲末梢导管上皮、肌上皮和间质纤维组织增生→腺泡受压扭曲变形，似浸润性小叶癌。▲小叶体积增大，轮廓尚存。硬化性腺病二、乳腺纤维腺瘤（fibroadenomaofthebreast）▲最常见良性肿瘤，20-30岁多发。▲圆形或卵圆形结节、有包膜界清，切面灰白色，质韧。▲纤维间质和腺体增生，腺体受挤压呈裂隙状，间质疏松。乳腺纤维腺瘤▲乳腺终末导管和小叶上皮的恶性肿瘤。▲女性恶性肿瘤的第一位，多见于40-60岁，好发于外上象限。▲雌激素长期作用、遗传倾向（5-10%）、环境因素、接触放射线有关。▲约20%遗传性乳腺癌可见BRCA1基因突变。三、乳腺癌（carcinomaofthebreast）乳腺癌非浸润性癌导管内原位癌粉刺癌非粉刺导管内癌乳头Paget病伴导管原位癌（15-30%）小叶原位癌浸润性癌浸润性导管癌浸润性小叶癌特殊类型癌：乳头Paget病伴导管浸润癌、典型髓样癌、黏液癌、小管癌等。（70-85%）1.导管内癌（intraductalcarcinoma）▲发生于乳腺小叶终末导管，不见小叶结构▲癌细胞局限于扩张导管内，基底