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1第六讲医学文献的阅读与评价循证医学（EBM）Meta分析2第一部分：医学文献的阅读与评价一、决定文献质量的关键部分二、快速阅读文献的方法三、评价医学文献的总的原则3据统计，全世界每年发表医学文献约---250万篇，一位临床医师要想获得一篇相关的、高质量的、符合循证医学标准的文献，5种杂志→86～107篇。2分钟阅读一篇文献的速度---3个小时在现今出版发行的原始资料中，只有10%～15%的文献具有持久的科学价值。4一、决定文献质量的关键部分（一）研究是否具有首创性或提供了新证据（二）研究对象的选择是否合理（三）科研设计是否合理（四）偏倚是否得到有效控制（五）研究样本量是否足够大，研究（试验或观察）的时间是否足够长5二、快速阅读文献的方法1.明确阅读文献的目的2.选择性地阅读文献快速阅读文献方法：首先，快速浏览文献第二，选择性地阅读感兴趣和临床有应用价值的文献，第三，集中阅读文献的方法学部分6三、评价医学文献的总的原则总的评价原则就是要从研究的真实性、可靠性和实用性三方面进行评价,即：①研究结果的真实性如何？②研究结果的价值如何？③研究结果是否能应用于目前的病人？研究结果的真实性评价是文献评价的重点7表1病因学研究的文献评价标准1．研究的真实性（1）研究设计类型是什么？（2）研究对象是否明确？组间基线是否可比？（3）研究的样本量是否合适？（4）是否充分说明了研究过程中可能产生的偏倚及其控制方法？•（5）研究的观察时间是否足够长？（6）是否有因果效应的先后顺序？2．研究的价值（1）暴露和结果的联系强度多大？即RR、OR或病因分值（EF）多大？（2）暴露和结果间有无剂量－效应关系？（3）对有害作用的危险性估计的精确度如何（95％可信区间）？3．临床实用性（1）研究结果是否能应用于自己的患者？（2）有害因素的危险性的大小如何？（3）此暴露因素是否可控制？8表2诊断试验研究文献的评价标准1．研究的真实性（1）诊断试验是否与金标准进行了独立的盲法比较？（2）所选择的病人样本中是否包括了临床实践中应该使用该诊断试验的各种病人？（3）诊断试验的参考值是否合理、可靠？（4）对诊断试验的实施方法的描述是否详细？2．研究结果的临床价值（1）诊断试验的验前概率（患病率）是多大？（2）诊断试验的灵敏度、特异度和似然比是多少？3．临床实用性（1）诊断试验的重复性如何？（2）研究结果是否适应于自己的病人？（3）诊断试验结果是否能改变治疗措施？9表3治疗性研究文献的评价标准1．研究的真实性（1）研究对象是否被随机分配进入治疗组和对照组？（2）报告结论时是否包括了所有进入试验的病人？随访是否完整？（3）治疗的实施是否采用了盲法？（4）各治疗组在治疗开始时是否可比？2．研究结果大小（1）治疗的效果有多大？（2）治疗效果的精确性如何？3．临床实用性（1）是否报告了临床上所有的重要结果？（2）研究结果是否能应用于自己的病人？（3）治疗可能得到的益处、害处及费用如何？10表4预后研究文献的评价标准1．研究的真实性（1）是否有一个具有代表性的、定义明确的患者样本群，且在病程的相同起点开始随访？（2）随访时间是否足够长？随访是否完整？（3）结果的判断是否采用了客观指标？（4）是否校正了重要的预后影响因素？2．临床价值（1）在一段特定时间内，所研究结果发生的可能性有多大？（2）对所研究结果发生的可能性的估计是否精确？3．临床实用性（1）研究对象是否与自己的患者相似？（2）研究结果是否能改变治疗决策？（3）研究结果是否可以直接用于临床？是否对患者有益？11表5综合性研究文献的评价要点系统综述（systematicreview）（1）是否集中回答了重要的临床问题？（2）是否全面检索了有关的数据库？重要的相关文献有否被遗漏？（3）文献纳入和排除的标准是否合适？（4）是否充分分析了可能的偏倚？临床指南（clinicalguideline）（1）指南的选题是否正确？设计是否科学？（2）指南中的推荐意见的证据来源如何？证据等级是如何划分的？（3）指南是否全面、有伸缩性？是否考虑了患者的接受程度？12临床经济分析（clinicaleconomicanalysis）（1）是否提供了完整的经济分析？从什么角度出发来考虑成本和效益的？（2）进行比较的干预措施其临床效果是否已被确定？（3）经济学分析的方法是否正确？临床决策分析(clinicaldecisionanalysis)（1）研究设计是否合理，分析结果是否真实可靠？（2）是否是对临床上重要的决策进行了可靠的决策模型分析？模型中所需的各种参数是否真实可靠？（3）分析是否包括了所有重要的临床收益和风险？13（一）研究实例概况1．题目米非司酮配伍米索前列醇中止10周～16周妊娠的临床多中心随机比较性研究2．作者上海市药物中止10周～16周妊娠协作组3.发表杂志中华妇产科杂志，1999，34（5）：286-2714．内容摘要（1）研究目的探讨米非司酮和米索配伍中止10周～16周妊娠的最佳剂量和最佳给药途径。（2）研究设计多中心随机对照研究14（3）研究对象1996年3月至1997年8月，上海市24所医院的2007例年龄在14岁～47岁（平均年龄25.5±6.2岁）、孕10周～16周自愿要求药物中止妊娠的妇女。无烟酒嗜好，近3个月未用过任何甾体激素或糖皮质激素药物，无明显子宫肌瘤，无严重的药物过敏史。研究对象随机分为4组，其中Ⅰ组：511例；Ⅱ组：491例；Ⅲ组：519例；Ⅳ组：486例。各组年龄、体重指数、停经天数、孕产次、初产妇比例等差别无显著性。（4）研究措施及效果评定标准药物及用法见表15-14。效果评定标准分为完全流产、不完全流产和失败三种，完全流产和不完全流产均属于药物中止妊娠成功。15表15-14药物及用法组别药物及用法米非司酮米索（第3天晨）Ⅰ75mgqd×2口服0.6mg，每3小时～4小时重复1次，最多3次Ⅱ100mgqd×2同上Ⅲ同组Ⅰ阴道0.6mg，每12小时重复1次，最多3次Ⅳ同组Ⅱ同组Ⅲ16（5）观察指标包括流产率、失败率，产后2小时及24小时阴道流血量（统一型号卫生巾），下腹疼痛开始时间，胎儿、胎盘排除时间，流产后及复潮后血红蛋白，副反应。（6）主要结果及其分析1）中止妊娠的成功率各组成功率分别为Ⅰ组是88.6％，Ⅱ组为89.4％，Ⅲ组是90.9％，Ⅳ组是94.0％。第Ⅳ组的成功率明显高于第Ⅰ、Ⅱ组（P＜0.05）。2）胎儿排出时间口服米索与阴道给药的胎儿平均排除时间分别为6.3±3.3小时和6.8±3.7小时，有显著差异（P＜0.05）。173）阴道流血量产后2小时及2小时～24小时阴道流血量在4组间无显著差异（P＞0.05）。4）流产后阴道出血时间、月经恢复时间及血红蛋白变化在各组间均无显著差异（P＞0.05）。5）副反应恶心发生率在口服米索组（Ⅰ，Ⅱ）为15.2％，高于阴道给药组（Ⅲ，Ⅳ）的7.3％；呕吐发生率在口服组为17.6％，阴道给药组为12.0％（P＜0.05）（7）讨论（略）（8）参考文献（略）18（二）治疗性研究的文献评价1．研究对象接受治疗的分组是否采用了随机化？是。作者在方法部分提到了用随机数字密封信封法分组。2．报告结论时是否包括了所有进入试验的病人？随访是否完整？是。作者未直接报道纳入对象是否全部完成了所有治疗，但原文表1统计了所有纳入对象的流产结果。因此，可间接推断出所有纳入对象全部完成了所有治疗。3．治疗是否采用了盲法？不是。（1）给药剂量在4组不一致，给米非司酮75mg/d者每日服3片，而服100mg/d者每日服4片；（2）给药途径不一致，有口服也有阴道给药。194．各治疗组在治疗开始时是否可比？是。纳入的孕妇随机分为4组后，各组年龄、体重指数、停经天数、孕产次和初产妇比例等差别无显著性（P＞0.05），但作者未报告具体数据。5．治疗的效果有多大？作者报道了阴道给药和较大剂量米非司酮（Ⅳ组）的疗效较口服两种剂量给药组（ⅠⅡ）效果好，提高了药物流产的成功率（P0.05），而其他各组间比较无统计学意义和临床意义。本研究未计算相对危险降低率和绝对危险降低情况。腹痛开始时间、阴道流血量、胎儿平均排出时间、用药量和副反应发生率等均合并报道，如能将4组结果分别报道，将更有利于比较和说明剂量、给药途径等的作用。206．治疗效果的精确性如何？各效果评价指标间进行了统计学检验，给出了P值大小。7．是否报告了临床上所有的重要结果？是。作者报告了成功率、失败率、胎儿排除时间等各项疗效指标及副反应发生情况。8．研究结果是否能应用于自己的病人？该文详细介绍了药物的来源和用法、观察指标等。同时介绍了给药方便、副作用不严重等特点，可根据自己病人的情况选用。9．治疗可能得到的益处、害处及费用如何？阴道给药和较大剂量米非司酮可以使流产成功率达到94％。未发生严重不良反应。药物费用如何文中未涉及。21结论：从以上评价结果可见，该研究满足大多数评价标准。采用随机对照试验设计，样本量较大，有明确的纳入和排除标准，各组可比性较好，随访率高。因此结果较为真实可信，是一项较好的研究。22(Evidence-BasedMedicine,EBM)第二部分：循证医学23第一节循证医学概述第二节如何实施循证医学241989年，一项震惊整个医学界的研究结果：在产科使用的226种措施中:50%缺乏随机对照试验的证据在有随机对照试验证据的措施中40%有效的60%无效甚至有害的25临床医师的挑战总结临床实践经验临床流行病(临床科研设计、测量与评价)应用临床实践经验循证医学26循证医学是20世纪90年代以来医学界最热门话题.媒体称它为一项震荡世界的构想,一场医学实践模式的革命.引起这场医学实践模式变革的动因是20世纪中叶现代流行病学的诞生及其以后的发展、成熟、应用和取得的成果。流行病学循证医学27流行病学的产生和发展—早期的流行病学：传染病流行病学20世纪40-50年代—现代流行病学的开端：慢性病流行病学1853年英国JohnSnow霍乱1950年英国Doll&Hill吸烟与肺癌的病例-对照研究,前瞻性队列研究美国弗明汉心脏研究的前瞻性队列研究1951年康费尔德(Corfield)提出了RR,OR等测量指标,Mentel-Haenszel分层分析(1959年)1948年英国医学杂志链霉素治疗肺结核的随机对照实验(RCT)2820世纪60-80年代现代流行病学的成熟—1986年KennethRothman的《现代流行病学》流行病学方法的研究以病因研究为主的流行病学研究病因时率的标化、混杂和交互作用的控制;偏倚的确定与控制;Logistic回归分析的应用观察性研究的局限性临床流行病学的产生和发展•随机对照试验(RCT)•SackettDL&FletcherRH等将流行病学和医学统计学的原理和方法与临床医学有机地结合创建了现代临床流行病学•英国流行病学家AchieCochrane呼吁医学界系统地总结和传播RCT的证据循证医学(EBM)(Evidence-BasedMedicine)1992年美国医学会杂志JAMA上,循证医学一词第一次亮相29ArchieCochrane(1909-88),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration科克伦三句名言：“随机化临床试验是重要的”，由于科克伦的推动，随机对照双盲的临床试验成了疗效评价的金标准。“所有随机比较试验要定期及时地予以整理与归纳，并接受专家们的评估”。这句话催生了“系统评价”，“有效的治疗全部免费”，这句话的精髓不是全部免费，而是“有效”二字。只有有效的治疗才予以免费。31第一节循证医学的概述一、什么是循证医学著名的临床流行病学家DavidL.Sackett教授2000年的定义:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。循