14-传播疾病(尖锐湿疣生殖器疱疹艾滋病)

1桂林市卫生学校教案首页临床教研组教案作者：陈捷授课日期：2006年11月20日课次2学时教学内容性传播疾病（三）（尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾滋病）教学目的掌握尖锐湿疣的病原体；掌握生殖器疱疹的病原体和临床表现；掌握艾滋病的病因和传播途径；了解尖锐湿疣和艾滋病的临床表现本课内容学习指导重点：尖锐湿疣的病原；生长期疱疹的病原和临床表现；艾滋病的病原和传播途径难点：艾滋病的发病机制和临床表现、防治教学方法多媒体教学、结合临床对应的疾病举例以加深印象自学内容教学时间的分配尖锐湿疣：0.8学时生殖器疱疹：0.6学时艾滋病：0.8学时课后小结本次课目的明确，教学方法得当，重点突出，生动活泼，教学效果好。2第一节尖锐湿疣尖锐湿疣：又称生殖器疣，是由人乳头瘤病毒HPV）所致的皮肤粘膜良性赘生物，主要通过性接触传染，少数通过间接接触传染，是我国目前常见的性传播疾病之一，与生殖器癌的发生密切相关。一、病因：病原体为人乳头瘤病毒，迄今已发现77种，主要感染上皮，人是唯一宿主，引起尖锐湿疣的病毒主要是HPV-6、11、16、18型。二、临床表现：1．潜伏期约为1月～8月，平均3月。2．好发部位：外生殖器及肛门附近的皮肤粘膜湿润区，男性多见于龟头、冠状沟、包皮系带、尿道口及阴茎部、同性恋者好发于肛门及直肠。女性多见于大小阴唇、阴道口、阴道、尿道、宫颈、会阴、阴阜、腹股沟等。3．形态：初起为小而柔软淡红色顶端稍尖的赘生物，逐渐增大增多，互相融合形成各种不同的形态，表面凹凸不平，湿润柔软呈乳头状、菜花状及鸡冠状，根部多半有蒂，易发生糜烂、渗液，其间有脓性分泌物淤积，有恶臭。由于分泌物的浸渍，疣体表面呈白色、暗灰色或红色，易出血。位于干燥部位的尖锐湿疣较小，呈扁平疣状。宫颈的尖锐湿疣损害一般较小，境界清楚，表面光滑或呈颗粒状、沟回状而无典型的乳头状形态。少数尖锐湿疣因过度增生成为巨型尖锐湿疣、癌样尖锐湿疣与HPV-6型有关。此外还有微小无蒂疣、微小的乳头状隆起和外观正常的环状皮肤损害三种亚临床感染。4．大多数尖锐湿疣患者无任何自觉症状，仅少部分有瘙痒、灼痛、白带增多。三、组织病理1．表皮角化不全，棘层高度肥厚，表皮突增厚、延长呈乳头瘤样增生，表皮与真皮之间界限清楚。2．颗粒层和棘层上部细胞有明显的空泡形成，空泡细胞大，胞浆着色淡，中央有大而圆深染的核，为特征性病理改变。３．真皮水肿，毛细血管扩张，周围有致密的慢性炎性细胞浸润。四、诊断与鉴别诊断31．有不洁性交史，配偶感染史或间接感染史。2．有尖锐湿疣的形态学表现。3．大部分患者无自觉症状，仅少数患者有痒感、异物感、压迫感、疼痛感，出血或女性白带增多。4．醋酸白试验或甲苯胺蓝试验阳性。5．实验室检查：皮损活检有HPV感染特征性空泡细胞的病理学变化特点，必要时皮损活检中抗原或核酸检测显示有HPV。应与下列疾病鉴别诊断。1．扁平湿疣属二期梅毒，发生在生殖器部位的褐红色蕈样斑块，基底宽而无蒂，表面扁平，糜烂，可有密集颗粒，呈乳头状、菜花状，暗视野可查到梅毒螺旋体，梅毒血清反应强阳性。2．生殖器鲍温样丘疹病：多见于40岁以下性活跃的人群，外阴生殖器部位多发性小的红褐色丘疹，可融合成斑块，临床上颇似尖锐湿疣，但组织学上类似鲍温氏病，损害可自行消退。3．假性湿疣：主要发生在女性小阴唇内侧和阴道前庭，对称分布白色或淡红色小丘疹，表面光滑，个别呈微小息肉状。组织病理检查见表皮角质层轻度灶性角化不全，棘层不规则肥厚，表皮细胞胞浆淡染，但未见空泡化，真皮浅层毛细血管扩张、充血，周围有散在的炎性细胞浸润，醋酸白试验阴性。4．阴茎珍珠状丘疹：环绕在阴茎冠状沟的圆锥状、球状或不规则形小珍珠样丘疹，沿冠状沟排列成一行或数行，互不融合，无任何自觉症状，无不洁性交史，醋酸白试验阴性。5．生殖器鳞状细胞癌：多见于40岁以上，无不洁性交史。损害浸润明显，质坚硬，易出血，常形成溃疡，组织病理显示由不同比例的正常鳞状细胞和间变鳞状细胞构成的瘤团。五、治疗（一）局部药物治疗1．0.5%足叶草毒素酊，外用，2次/日，连用3日，停药4日，为1疗程。可用1至3个疗程。本品有致畸作用，孕妇禁用。2．10%～25%足叶草酯酊外用，每周一次，搽药2小时～4小时后洗去，50%三氯醋酸溶液、氟脲嘧啶软膏外用，每日1次，注意保护损害周围的正常皮肤粘膜、用药6次未愈则应改用其他疗4法。本品有致畸作用，孕妇禁用。（二）物理疗法：CO2激光治疗，用于多发性疣及尿道内疣。液氮冷冻，治愈率为63%～88%。电灼治疗有效率约94%，复发率约22%。（三）手术治疗：适用于单发或巨大尖锐湿疣。（四）全身疗法：可用干扰素、IL-2和抗病毒药物。六、护理①配合医师做好检查和治疗工作，熟悉各种治疗方法，做好治疗前准备工作及用物消毒，治疗前先用0.1%新洁尔灭擦洗外阴、阴道，使用5-氟脲嘧啶、足叶草酯时应保护周围皮肤，如有反应要停用。②做好消毒隔离工作。床旁隔离，衣服煮沸法消毒，地板、床垫用紫外线照射1小时，器械用0.3%新洁尔灭浸泡半小时后高压消毒，检查治疗均用一次性塑料薄膜垫。③心理护理与卫生宣教工作见梅毒护理。第二节生殖器疱疹生殖器疱疹：主要由单纯疱疹病毒II型通过性接触感染的一种常见的、易复发的、难治愈的性传播疾病。新生儿可通过胎盘及产道感染，女性生殖器疱疹与宫颈癌的发生密切相关。发病率高，迄今尚无预防复发及阻止诱发恶变的有效疗法。一、病因：HSV-II是生殖器疱疹的主要病原体，人类是疱疹病毒的唯一宿主，离开人体病毒即死亡，乙醚、紫外线及一般消毒剂均可使之灭活。二、临床表现临床上分为原发性、复发性和亚临床三型生殖器疱疹。（一）原发性生殖器疱疹：潜伏期3日～14日，临床表现为外生殖器或肛门周围有群簇或散在的小水疱，2日～4日破溃形成糜烂或溃疡，自觉疼痛，最后结痂自愈，病程2周～3周。皮损多发于男性包皮龟头冠状沟和阴茎等处；女性多见于大小阴唇、阴阜、阴蒂、子宫等处。常伴腹股沟淋巴结肿大、压痛、发热、头痛、乏力等全身症状。（二）复发性生殖器疱疹：原发性生殖器疱疹皮损消退后1月～4月以内复发，复发感染一般常发生在原来部位，复发性生殖器疱疹较原发性生殖器疱疹的全身症状及皮损轻、病程短，出疹前5患者常有前驱症状如局部的烧灼感、针刺感或感觉异常。表现为外生殖器或肛门周围群簇小水疱，破溃形成糜烂或浅溃疡，自觉症状轻，病程7日～10日自愈。间隔2周～3周或月余后再发，感染一年后反复发作。男性同性恋者可出现肛门直肠HSV-II感染，临床上表现为肛门直肠疼痛、便秘、分泌物增加、里急后重、肛周可有疱疹性溃疡，乙状结肠镜检可见直肠下段粘膜充血、出血和溃疡。（三）亚临床型生殖器疱疹：即无症状型生殖器疱疹。并非亚临床型真正无症状，而是皮疹不典型，对生殖器部位轻微细小裂隙、溃疡缺乏认识而忽略，成为无症状的HSV携带者。亚临床型生殖器疱疹是本病的主要传染源，潜伏的HSV-II较潜伏的HSV-Ⅰ更易被激发致病。三、组织病理表皮内水疱，系细胞内的气球变性及网状变性所致。最初为网状变性形成的多房性水疱，后聚合成单房性大疱，疱内可见棘层松解细胞、多核巨细胞，疱周可见气球变性细胞。真皮乳头水肿伴不同程度的嗜中性粒细胞和淋巴细胞浸润。四、诊断与鉴别诊断1．有不洁性交史或配偶感染史。2．原发性、复发性、亚临床型生殖器疱疹的临床表现。3．实验室检查4．组织病理特征。具有接触史和临床表现就可以报告病例，若再具有实验室检查中任何一项阳性结果或组织病理学证实，即可确诊。但应与下列疾病鉴别诊断。1．接触性皮炎：有接触过敏物史，无不洁性交史。在接触部位发生红肿、丘疹、丘疱疹、水疱、甚至大疱和糜烂，一般除去病因，处理得当，1周～2周可痊愈，脱离过敏原不再复发。2．带状疱疹：由水痘-带状疱疹病毒所致，一般先有前驱症状，在生殖器部位发生集簇性水疱，伴局部烧灼及神经痛，多侵犯单侧神经，水疱可糜烂结痂，愈后极少复发。无不洁性交史。3．白塞病：外生殖器可出现深在性溃疡，疼痛明显，愈后留有瘢痕，还伴有口腔溃疡、眼部病变、关节症状或小腿结节性红斑。6五、治疗1．抗病毒治疗(1)原发性生殖器疱疹：阿昔洛韦0.2g，5次/日；或法昔洛韦0.3g，2次/日；或泛昔洛韦0.25g，3次/日，连服7日～10日。(2)复发性生殖器疱疹：最好在出现前驱症状或损害出现24小时内开始治疗。阿昔洛韦、法昔洛韦或泛昔洛韦，连服5日。(3)频繁复发患者(1年复发6次以上)，为减少复发次数，可用抑制疗法：阿昔洛韦0.4g，2次/日；或法昔洛韦0.3g，1次/日；或泛昔洛韦0.125g～0.25g，2次/日。以上药物均需长期服用，一般服用4个月到1年。(4)原发感染症状严重或皮损广泛者：阿昔洛韦5mg～10mg/kg体重，静滴，每8小时1次，用5日～7日或直至临床症状消退。2．局部治疗保持患处清洁、干燥。皮损处可外涂3%阿昔洛韦霜、1%喷昔洛韦乳膏和酞丁胺霜等。六、护理护理要点：同尖锐湿疣，卧床休息，以免摩擦，有水疱破溃、渗液者先湿敷，预防继发感染。妊娠者应中止，晚期应行剖腹产。第三节艾滋病艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的简称，是由人类免疫缺陷病毒（HIV)引起的，故又称为“人类免疫缺陷病毒病（HIV病）”。HIV主要侵犯辅助T淋巴细胞，使机体细胞免疫功能部分或完全丧失，继而发生条件致病菌感染、恶性肿瘤等。一、病因HIV属于RNA逆转录病毒，HIV-1可分为A、B、C、D、E、F、G、H、I、J和O共11个亚型，各亚型毒力有差异。HIV对外界抵抗力较弱，离开人体后不易存活。对热敏感，60℃以上可迅速被杀死，56℃30min灭活。许多化学物质都可以使HIV迅速灭活，如乙醚、丙酮、0.2%次氯酸钠、50%乙醇、0.1%漂白粉、2%戊二醛及4%甲醛液等。7二、发病机制HIV进入人体血液后，可进入多种细胞，包括淋巴细胞、巨噬细胞、朗格汉斯细胞及中枢神经系统中的细胞。其主要靶细胞是表面有CD4+表位的辅助T淋巴细胞及其前体细胞。HIV在宿主细胞中复制，导致宿主细胞死亡。此过程周而复始。三、传染源与传播途径（一）传染源直接传染源是艾滋病患者及HIV感染者。目前已知从艾滋病患者的血液、精液、阴道分泌物、宫颈粘液、唾液、眼泪、脑脊液、肺泡液、乳汁、羊水和尿液中都分离出HIV。但流行病学只证明血液和精液有传播作用。乳汁也可使婴儿受感染。（二）传播途径1．性接触传播包括同性与异性之间的性接触。2．血液传播包括①输了污染HIV的血液、血液成份或血液制品；②与药瘾者共用污染HIV的针头、注射器；③移植或接受HIV感染者的器官、组织或精液；④医疗器具消毒不严等。3．母婴传播也称围生期传播，即感染HIV的母亲通过胎盘、产道、产后母乳哺养时传染给新生儿。母婴传播机率约为15%～30%。四、临床表现艾滋病临床表现十分复杂，HIV感染后，从无临床症状到严重病变，形成多系统、多样化表现。典型的HIV感染从感染到死亡经历以下阶段：急性HIV感染、无症状HIV感染、艾滋病前期、最终进展为艾滋病。1.急性HIV感染期：急性HIV感染在感染HIV后6天～6周内，53％～93％的感染者出现急性症状，似感冒样表现，如发热(96%)、淋巴结肿大(74%)、咽炎(70%)、皮疹(70%)、肌痛或关节痛(54%)、腹泻(32%)、头痛(32%)、恶心和呕吐(27%)、肝脾肿大(14%)、鹅口疮(12%)、神经症状(12%)，上述临床表现平均持续为22天，不经特殊治疗，一般可自行消退。出现症状后2～4周，机体HIV抗体逐渐阳转。这段从感染到血清阳转的时间，称为“窗口期”。一般HIV感染后，平均血清阳转时间为65天，95%感染者在6个月内阳转。多数人在感染初期无任何症状与体征。少数患者感染后3周～4周出现急性HIV感染的临床表现，症状比较轻微，常被忽略，其症状为8非特异性的，包括发热、乏力、肌痛、畏食、恶心、腹泻、咽痛、头痛；2.无症状HIV感染期：随着急性感染症状的消退，感染者转入无症状HIV感染，除了少数感染者可查到“持续性全身性淋巴腺病”PGL外，没有其他任何临床症状或体征。PGL是指在腹股沟淋巴结外，至少有