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第十四章胸部疾病患者的护理解剖生理胸部由胸壁、胸膜和胸腔内器官三部分组成1.胸壁胸椎、胸骨和肋骨构成的骨性胸廓以及附着在其外面的肌群、软组织和皮肤作用：支撑、保护胸内器官和参与呼吸2.胸膜及胸膜腔胸膜指附着在胸壁内面和覆盖在肺表面的浆膜脏胸膜-包裹肺并深入肺叶间隙壁胸膜-遮盖胸壁、横隔和纵膈胸膜腔：密封腔隙，呈负压状态作用：润滑、维持呼吸正常、防止肺萎缩压力值：-0.78~-0.98kPa(-8~-10cmH2O)吸气时负压增加，呼气时减低3.胸腔及胸腔内器官胸腔分为右肺间隙、纵膈和左肺间隙两侧胸膜腔压力的平衡是纵膈位置恒定居中的根本保证仅次于四肢损伤和颅脑损伤胸部损伤根据胸膜腔是否与外界相通可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类闭合性或开放性损伤发生膈肌破裂，并造成胸腔和腹腔脏器同时损伤的，称为胸腹联合伤暴力挤压、冲撞、钝器闭合性胸部损伤轻重挫伤骨折气胸血胸心脏挫伤肺爆震伤、创伤性窒息利器、火器开放性损伤（重）气胸血胸呼吸、循环损伤衰竭、死亡定义：肋骨骨折是指肋骨完整性和连续性中断，胸部损伤中最常见。可分为单根和多根多段骨折，以4—7肋骨骨折多见。1-3肋：粗而短，锁骨、肩胛骨、胸肌保护4-7肋：长而薄，最易折断8-10肋：长，但前端肋软骨形成肋弓，与胸骨相连，弹性大，不易骨折11-12肋：前端不固定且游离，弹性大，较少骨折外来暴力直接暴力：刺破胸膜、肺组织及肋间血管-气胸、血胸间接暴力：开放性骨折多根多处肋骨骨折可出现反常呼吸运动肋骨病变：肋骨结核、骨髓炎、肿瘤反常呼吸运动•定义：•也称连枷胸，多根、多处肋骨骨折，使得骨折区的肋骨前后端均失去连接和支撑，胸廓的完整性受到破坏，骨折区的肋骨和肋间肌不能与胸廓的呼吸运动协调一致，•吸气时：胸廓向外扩大，而胸壁软化区在负压作用下，向内塌陷，纵膈移向健侧•呼气时：胸廓缩小，负压减小，胸壁软化区向外突出后果纵隔扑动——影响肺通气，导致体内缺氧和CO2滞留,静脉回流受阻，严重者可发生呼吸和循环衰竭症状局部疼痛，多根多处骨折可有气促、呼吸困难、发绀、休克等体征伤处胸壁压痛、肿胀，可触及骨擦感，胸廓挤压征阳性，反常呼吸运动影像学检查：X射线检查可对肋骨骨折进行确诊，但不能显示肋软骨骨折的征象实验室检查：肋骨骨折伴有血管损伤，血常规可见红细胞、血红蛋白和血细胞比容下降止痛:消炎痛、芬必得、肋间神经封闭固定胸廓：用多头胸带或胶布固定防治并发症闭合性单处肋骨骨折止痛、局部固定或加压包扎处理合并症：反常呼吸运动急救用厚敷料加压包扎建立人工气道预防感染闭合性多根多处肋骨骨折清创与固定胸膜穿破者,行胸膜腔闭式引流术应用抗生素开放性肋骨骨折护理问题•1.气体交换受损与肋骨骨折胸廓运动受限、反常呼吸有关•2.舒适的改变：疼痛与胸部损伤有关•3.潜在并发症肺损伤、肺不张、肺炎护理措施•1.急救•（1）现场急救：首先处理危及生命的并发症•反常呼吸者-可用棉花团填塞或厚垫加压包扎，限制反常呼吸；•开放性骨折-用干净的敷料覆盖伤口，胶布或绷带固定•（2）医院内急救：•反常呼吸者-肋骨牵引•开放性骨折者-清创、固定、缝合，变闭合性•2.一般护理•根据病情选择体位，卧床休息，减少活动，保持呼吸道的通常•3.病情观察•生命体征，体温升高、呼吸困难、咳嗽、咳痰，可能发生肺不张、肺炎，预防伤口的感染•4.治疗配合•（1）减轻疼痛：协助医生进行胸带固定和宽胶布固定•（2）预防感染：开放性肋骨骨折，协助医生进行清创缝合，术后及时换药，保持局部清洁，使用抗生素，预防感染•5.健康教育闭合性气胸开放性气胸张力性气胸•定义：胸膜腔内积气•病因：多因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致闭合性气胸•定义：肋骨断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔•特点：不再继续发展•临床表现和诊断：小量气胸：无明显症状。大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。处理原则•小量气胸：自行吸收•大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。•抗感染。开放性气胸•定义：由刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤，胸膜腔与外界大气相通，以致空气可随呼吸自由出入胸膜腔•特点：继续漏气病理生理患侧胸膜腔与大气直接相通伤侧胸膜腔负压消失肺委陷双侧胸腔内压力不等纵隔移位健侧肺压吸气时健侧负压升高纵隔向健侧移位缺氧呼气时两侧压力差减小纵隔扑动静脉回流障碍循环功能障碍临床表现•症状：气促、发绀、呼吸困难、休克•体征：可见伤侧胸壁伤道，呼吸时可听到空气进入伤口的响声，触及捻发音，伤侧胸部扣击呈鼓音，呼吸音减弱或消失，气管、心脏向键侧移位•X-ray：伤侧肺萎缩、气胸、气管和心脏等移位处理原则•紧急封闭伤口•抽气减压•清创缝合、胸膜腔闭式引流术•剖胸探查•吸氧、纠正休克、抗感染治疗张力性气胸•定义：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难，大汗淋漓，休克等。•病因：肺大疱的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。临床表现和诊断症状：极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息。体征：气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。x线检查：肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。诊断：胸膜腔穿刺：高压气体向外冲－症状好转又很快加重，如此反复。处理原则•立即排气减压•胸膜腔闭式引流术•剖胸探查•抗炎治疗后退闭合性气胸开放性气胸张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克肺大疱肺裂伤支气管破裂大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲三种气胸比较护理问题•1.气体交换受损与疼痛、胸部损伤、胸廓活动受限有关•2.舒适的改变：疼痛与胸部损伤有关护理措施1.急救护理首先处理危及生命的并发症，保持气道通畅开放性气胸-无菌敷料填塞伤口，改善呼吸循环功能，入院后，进行彻底清创缝合，胸腔闭式引流张力性气胸-立即行胸膜腔穿刺排气，降低胸腔内压力，改善缺氧状态，行胸腔闭式引流2.一般护理采取半卧位，有利于呼吸和循环，便于引流，加强营养：高热量、高蛋白、高维生素饮食，加强基础护理3.病情观察生命体征、胸部症状和体征的变化、闭式引流情况，有无气体逸出，肺组织是否复张完全4.治疗配合（1）维持气体交换：吸氧、有效排痰、及时清理呼吸道分泌物和异物、雾化吸入，不能排痰者，气管插管或气管切开吸氧、排痰（2）减轻疼痛与不适：按住胸壁咳嗽、止痛剂（3）预防肺部和胸腔感染：每4h测量一次体温，引流管和引流瓶的观察，敷料、协助患者翻身、拍背、咳嗽、排痰、深呼吸，合理使用抗生素、呼吸机的护理5.心理护理胸腔内血液来源肺组织裂伤-最多见肋间血管或胸廓内血管损伤心脏和大血管损伤胸部损伤引起胸膜腔内积血,与气胸并存时称为血气胸血胸的影响•血容量减少－休克•胸膜腔内集聚－肺萎陷•凝固性血胸－凝血块机化形成纤维组织束缚肺和胸廓影响呼吸功能•感染－脓胸小量血胸（成人0.5L以下）：可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈角消失中量血胸（0.5—1L）和大量血胸（1L以上）：出现休克症状和胸膜腔积液征象伤侧胸廓隆起，肋间隙饱满，呼吸动度下降，气管向健测移位，听诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失血常规检查：失血改变-WBC、RBC、HB胸部X线检查超声波检查胸膜腔穿刺抽出不凝固血液处理原则积极控制出血，有效输液、输血，补充血容量，清楚胸腔积血，改善呼吸、循环功能，加强支持，促进康复非进行性血胸小量积血可不必穿刺抽吸积血量较多者，早期即行胸膜腔穿刺，必要时行胸腔闭式引流术进行性血胸立即剖胸止血，防治休克凝固性血胸剖胸清除积血和血块、纤维组织剥除术护理问题1.组织灌流量改变与失血有关2.气体交换受损与肺组织受压有关3.潜在并发症脓胸、失血性休克等护理措施1.一般护理合并休克时，采取休克患者的护理，营养支持，基础护理，预防压疮、呼吸道感染2.病情观察生命体征、胸部症状和体征的改变，休克是否好转；寒战、高热、胸痛、白细胞增高，多为继发感染1.症状进行性加重，血压持续下降，经输血、补液，血压仍不回升2.RBC、HB、血细胞比容持续降低3.胸膜腔穿刺或引流因血液迅速凝固抽不出血液，但胸部X线检查胸膜腔积液阴影不断增大，表明出血量多而急4.胸膜腔闭式引流血量连续3h，每小时超过200ml3.治疗配合（1）维持有效循环血量：静脉通路、输液、输血，开胸止血准备（2）维持呼吸功能：气道通畅、吸氧、胸膜腔穿刺抽血、胸腔闭式引流（3）预防并发症：咳嗽、排痰、无菌操作、引流通畅、抗生素4.心理护理消除焦虑、增强信心、配合治疗定义：由致病菌侵入胸膜腔引起的化脓性感染常见致病菌为金黄色葡萄球菌，其次为肺炎链球菌侵入途径：1.身体其他部位；2.经伤道3.临近感染波及急性脓胸慢性脓胸病理生理细菌入侵-浆液性脓胸-纤维素性脓胸-全身性中毒-脓毒败血症-胸廓畸形、脊柱弯曲-肺扩张受限-呼吸功能降低临床表现1.急性脓胸：寒战高热、脉搏加快、呼吸急促、食欲下降、全身乏力；积液增多时，出现胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰，严重者出现呼吸急促、呼吸困难、发绀，甚至休克；患侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱，气管和纵膈向健测移位，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失2.慢性脓胸：反复低热、慢性咳嗽、脓痰、胸闷不适、消瘦、贫血、低蛋白血症；患者胸壁塌陷、呼吸运动受限，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失，气管向患侧移位，可有杵状指（趾），脊柱弯曲处理原则1.急性脓胸：积极治疗原发病灶，控制感染，胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流排出脓液，合理应用抗生素，加强营养，增加抵抗力2.慢性脓胸：积极治疗病因，改善全身情况，清除脓液，消灭脓腔，尽可能使肺复张，恢复肺功能护理措施1.一般护理：体位与活动、饮食、基础护理2.病情观察：治疗效果、肺部感染、生命体征3.治疗配合：排出痰液、抗感染、手术后护理、对症护理4.心理护理5.健康教育肺癌大多起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。发病年龄多在40岁以上男性肺癌的病因至今尚未明了。但长期大量吸烟是原发性肺癌的一个重要致病因素，其次工业粉尘、大气污染及肺部慢性疾病对原发性肺癌的发生也有密切关系肺癌的分布情况，右肺多于左肺，上叶多于下叶按解剖学部位分类：起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中心型肺癌起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌按组织学分类：鳞状细胞癌（鳞癌）：最常见的类型以中央型肺癌多见，分化好，预后好未分化小细胞癌（小细胞癌）：肺癌中恶性程度最高的一种，在各型肺癌中预后最差腺癌：女性多见，多为周围型肺癌，局部浸润和血行转移较鳞癌早大细胞癌：少见，多为中央型，分化程度低，预后差转移途径：直接扩散淋巴转移-最多见血行转移-晚期转移途径临床表现与癌肿的部位、大小、是否受压迫、侵及邻近器官以及有无转移等有密切关系早期肺癌特别是周围型癌多无症状，癌肿增大后：刺激性咳嗽、痰中带血点、血丝或断续地少量咯血，大量咯血少见，少数患者出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状晚期肺癌压迫邻近器官组织或发生远处转移时1.压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹2.压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹和声音嘶哑3.压迫上腔静脉引起面部颈部上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿4.侵犯胸膜，可以引起胸腔积液，多为血性5.癌肿侵入纵膈，压迫食管，可引起吞咽困难6.上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤，可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官和组织，如第一肋骨、锁骨上动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、颈静脉或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍以及Horner综合征少数肺癌，由于癌肿产生内分泌物质，临床上呈现非转移的全身症状：如骨关节综合征（杵状指、关节痛、骨膜增生等），Cushing综合征，重症肌无力，男性乳腺增大，多发性肌肉神经痛等肺外症状胸