14心绞痛

抗心绞痛药Antianginaldrugs一、定义由冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血缺氧综合征，其典型的临床表现为胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散参照世界卫生组织有关意见，将心绞痛分型如下•劳累性心绞痛•自发性型心绞痛•混合性心绞痛心绞痛的病理生理学心肌组织氧的供需失衡，即心肌需氧心肌供氧•心肌供氧减少：固定狭窄、痉挛、血栓形成。•心肌耗氧增加：“三项”乘积：收缩压×心率×左心射血时间“二项”乘积：收缩压×心率【防治途径】1.预防：预防动脉粥样硬化；预防血栓形成。2.治疗：降低心肌氧耗；增加心肌氧供。药物硝酸酯类及亚硝酸类受体阻断药药钙通道阻滞药（钙拮抗药）手术经皮冠状动脉介入治疗（PCI）冠脉搭桥术一、硝酸酯类①硝酸甘油（nitroglycerin）②硝酸异山梨酯（消心痛）和单硝酸异山梨酯【体内过程】①口服首过消除明显，F仅8%，常舌下含服；起效快1-2min，维持短30min，t1/22-4min。②透皮可吸收，起效慢，维持长。【药理作用】基本作用：松弛血管平滑肌，舒张血管，舒张静脉动脉。作用机制：在血管内膜谷胱甘肽转移酶的催化下释放出NO（EDRF）而发挥扩血管作用。抗心绞痛原理：1.降低心肌氧耗①小剂量扩张静脉：回心血量↓，前负荷↓，心室容积↓，室壁张力↓，射血时间↓。②较大剂量扩张动脉：外周阻力↓，BP↓，后负荷↓，射血阻力↓，心室内压↓，室壁张力↓。缺点：BP↓反射性HR↑、心肌收缩力↑，氧耗↑2.增加缺血区血供氧供①选择性扩张心外膜血管较大输送血管和侧支血管：缺血区阻力血管因缺血呈扩张状态，迫使血液经侧支流向缺血区。②增加心内膜下血供：心室内压↓，对心内膜下血管压迫↓，有利于血液经心外膜流向心内膜下缺血区。3.保护缺血的心肌细胞:释放NO，促进对心肌细胞具有保护作用的物质释放（PGI2、CGRP）。4.抗血栓形成:NO抑制血小板聚集和粘附【临床应用】1.各型心绞痛：稳定型（首选），发作频繁，静滴2.急性心肌梗塞：早期应用3.心衰：急性（iv），慢性（长效制剂+强心药）【不良反应】1.扩血管所致：面红、头痛、眼内压↑；大剂量体位性低血压及晕厥；反射性心率↑，心肌收缩力↑。2.耐受性：连续用药产生，停药可恢复。①血管耐受：-SH过度消耗②非血管机制：也称“伪耐受”，机体代偿性增强交感神经活性，释放NA，激活RAAS，使水钠潴留。避免大剂量无间歇给药。3.超剂量引起高铁血红蛋白血症。二、肾上腺素受体拮抗药【抗心绞痛原理】1.降低心肌氧耗：阻断1受体，心肌收缩力↓，HR↓，氧耗↓。缺点：心肌收缩力↓使射血时间↑、心室容积↑，耗氧↑。与硝酸酯类合用取长补短，疗效↑，但均降压2.增加缺血区血供：①耗氧↓，缺血区血管扩张，非缺血区血管阻力相对↑，血液经侧支流向缺血区。②HR↓，心舒张期↑，冠脉灌注延长，有利于血液经心外膜流向心内膜下缺血区。3.促进氧从Hb分子中解离：氧供↑4.改善心肌代谢：FFA↓，改善糖代谢，氧耗↓【临床应用】1.稳定型及不稳定型心绞痛：多与硝酸甘油合用，亦可与硝苯地平合用。（注意合用的优缺点）尤适用于对伴有高血压或快速型心律失常者。2.不宜用于变异型心绞痛：因受体阻断，受体兴奋占优势，冠脉收缩，缺血加重。注：本药个体差异大，宜从小剂量开始。久用突然停药出现反跳现象，应逐渐减量停药。三、钙通道阻滞药（钙拮抗药）Ⅰ类选择性作用于L型钙通道的药物Ⅰa类二氢吡啶类：硝苯地平（nifedipine）尼莫地平、氨氯地平等Ⅰb类地尔硫卓类：地尔硫卓（diltiazem）Ⅰc类苯烷胺类：维拉帕米（verapamil）Ⅱ类选择性作用于其他钙通道的药物Ⅲ类非选择性钙通道阻滞药【药理作用】阻滞钙通道，抑制胞外Ca2+内流，降低胞内Ca2+浓度1.对心脏的作用负性肌力作用负性频率和负性传导作用保护缺血心肌细胞维拉帕米作用最强2.对血管的作用舒张血管平滑肌：舒张动脉，冠状动脉较敏感抗动脉粥样硬化硝苯地平作用最强地尔硫卓对心脏和血管的作用介于两者之间3.其他作用：抑制血小板聚集，排钠利尿作用三种钙通道阻滞药心血管效应比较表效应硝苯地平维拉帕米地尔硫卓负性肌力作用142负性频率作用154负性传导作用054舒张血管作用5430--5指作用强度由弱到强的程度【抗心绞痛原理】1.降低心肌氧耗：心肌收缩力↓，氧耗↓HR↓，氧耗↓扩张动脉，外周阻力↓，心脏后负荷↓，氧耗↓2.增加缺血区血供氧供：扩张冠状动脉，冠脉血流↑3.保护缺血心肌细胞：防止Ca2+超载对心肌细胞的损伤4.抑制血小板聚集【临床应用】1.对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。2.更合适于伴有哮喘和阻塞性肺病者，伴有外周血管痉挛性疾病者。硝苯地平：变异型心绞痛最佳，稳定型也有效不稳定型不单用（单用使HR↑）宜与β受体阻断药合用维拉帕米：稳定/不稳定心绞痛，变异型不单用地尔硫卓：稳定、不稳定、变异型心绞痛【不良反应】1.血管扩张：颜面潮红，头痛，眩晕，恶心，便秘等;体位性低血压；硝苯地平：扩血管→反射性心率↑→诱发心绞痛2.心脏抑制：维拉帕米和地尔硫卓:房室传导阻滞，心动过缓，负性肌力加重心衰【禁忌证】严重心衰、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、窦性心动过缓忌用维拉帕米和地尔硫卓。低血压者忌用硝苯地平。本章小结目的要求：1.掌握硝酸甘油、受体阻断药和钙拮抗药抗心绞痛作用的原理和应用。2.掌握硝酸甘油和普萘洛尔合用的优缺点。3.了解心绞痛的发生基础及心绞痛的临床分类；药物作用的总原理。Thankyou!!硝酸甘油舒张血管的作用机制Ca2+MLC-MLCPprodrug抑制血小板聚集和粘附NOcGMP依赖的PK鸟苷酸环化酶（GC）cGMP硝酸酯类药物硝酸甘油舒张血管的作用机制(Fe2+)血管平滑肌舒张硝酸酯类受体阻断剂钙拮抗剂室壁张力↓±↓心室容量↓↑±射血时间↓↑↓心率↑↓±心肌收缩力↑↓±心内外膜血流比率↑↑↑侧支血流量↑↑↑血压↓↓↓硝酸酯类、受体阻断药和钙拮抗剂对心肌氧供需因素的影响