慢阻肺急性加重门诊管理

慢阻肺急性加重门诊管理仅供医疗专业人士参考442.506,0222016.8.7-2017.8.6主要内容01慢阻肺急性加重管理的重要意义02基于症状识别门诊慢阻肺急性加重03慢阻肺急性加重的炎症加重04急性加重优选雾化吸入糖皮质激素主要内容慢阻肺急性加重管理的重要意义基于症状识别门诊慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重的炎症加重急性加重优选雾化吸入糖皮质激素01020304急性加重史是慢阻肺风险评估的重要指标风险(疾病急性加重史)2或1医院10mMRC0-1CAT10CCQ0-14321mMRC2CAT10CCQ1症状风险(气流限制性的GOLD分类)(C)症状少风险高(A)症状少风险低(B)症状多风险低(D)症状多风险高GOLD201643慢阻肺急性加重早期治疗可减少恢复时间早期治疗恢复快急性加重的及时治疗与延迟治疗相比有更好的生活质量健康状态恶化与高住院率有关Wilkinsonetal.AmJRespirCritCareMed.2004;169:1298-1303.研究纳入1996-2002年间128例COPD患者队列，记录患者呼吸道症状和急性加重状况。结果共报道了1099次急性加重，且越早治疗，恢复得越快。越早就诊治疗，慢阻肺急性加重症状恢复时间越短。开始治疗时间每延迟1天，恢复时间延长0.42天(P0.001)慢阻肺急性加重预后差，产生的经济负担重1GOLD20162慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国际呼吸杂志2014;34(1):1-11•降低患者生活质量1•症状及肺功能常需要数周才能恢复2•加速肺功能下降3•死亡率高，特别是住院患者4•高社会经济成本5急性加重导致住院的COPD患者长期预后很差，5年死亡率约为50%1我国调查,慢阻肺患者每年约发生0.5-3.5次的急性加重，急性加重是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者医疗费的主要支出部分。国内研究表明，慢阻肺急性加重住院患者每人每次平均住院费用高达11598元人民币2频繁急性加重伴随肺功能加速下降HanselT,BarnesP.Lancet2009;374:744-55.急性加重增加慢阻肺患者三年死亡率和住院负担HospitalizedExacerbationsofChronicObstructivePulmonaryDisease:RiskFactorsandOutcomesintheECLIPSECohort.Chest.2014Oct30.ECLIPSE研究：前一年因急性加重住院的患者其三年死亡率明显高于未发生急性加重的患者，其非住院时间明显少于后者。一项观察性队列研究随访了2138例COPD患者，观察在3年期间因急性加重需住院的发生率、风险因素和死亡率，其中670例患者共出现1452次需住院的急性加重，且因急性加重住院的患者死亡风险更高（P0.001)生存率COPD非住院率总结：COPD急性加重的不良影响QureshiH,etal.Chronicobstructivepulmonarydiseaseexacerbations:latestevidenceandclinicalimplications.TherAdvChronicDis,2014Sep;5(5):212-27.急性加重再发风险增加疾病进展更快（肺功能下降）住院风险增加生活质量降低死亡率升高频繁急性加重发作患者：主要内容01慢阻肺急性加重管理的重要意义02基于症状识别门诊慢阻肺急性加重03慢阻肺急性加重的炎症加重04急性加重优选雾化吸入糖皮质激素慢阻肺急性加重的定义：ATS/ERS联合共识B.R.Celli,Wetal.StandardsforthediagnosisandtreatmentofpatientswithCOPD:asummaryoftheATS/ERSpositionpaperEuropeanRespiratoryJournal200423:932-946临床状态的正常变化范围可被定义为急性加重的状况恶化水平时间功能慢阻肺急性加重是慢阻肺的自然进程，以呼吸困难，咳嗽和或咳痰等症状加重超过日常变异度为特征，且需要因此而改变管理-2004ATS/ERS意见书慢阻肺急性加重难以被准确诊断的原因慢性阻塞性肺疾病评估论坛专家组.中华结核和呼吸杂志2013;36(6):476-478尽管慢阻肺急性加重已有定义，但急性加重的诊断完全依赖于临床症状，缺乏客观标志物，要想做到准确判断并非易事。如何诊断慢阻肺急性加重慢阻肺急性加重定义的两种方法：临床指南vs.临床研究基于事件：统计占用医疗资源增加情况*TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-8*占用医疗资源增加：缓解药物使用增加，或需使用全身糖皮质激素、抗生素，或需住院治疗。基于症状：记录症状增加情况当前国内外指南采用近年临床研究采用缺点：缺乏基于症状加重标准化定义。优点：发现尚未报告的急性加重。缺点：①依赖患者识别能力、健康医疗资源。②可能低估急性加重发生频率（≤实际急性加重率50%）。优点：①结果直观。②避免回忆偏倚。国内外指南的定义均基于症状恶化、加重一种急性起病的事件，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常变异，并导致需要调整药物治疗方案。GOLD2016一种临床除外诊断。患者呼吸系统症状出现急性加重（典型表现为呼吸困难、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈脓性）。2014ERS1GOLD20162ERS20143慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)目前AECOPD的诊断完全依赖于临床表现。即患者主诉症状的突然变化(呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰情况)超过日常变异范围。慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2014年修订版)症状识别的重要意义HR1.27;95%CI1.02–1.591GOLD20162PutchaNetal.COPD.2014.Aug;11(4):451-8.一项研究，对肺健康研究（LHS）纳入的患者吸烟的轻中度气道阻塞患者5887例，评估基线仅咳嗽，仅咳痰，咳嗽并咳痰患者12.5年后的死亡率及每年肺功能下降。结果显示，咳嗽并咳痰和死亡率增加有关。咳嗽并咳痰与轻中度慢阻肺患者死亡率增加有关慢阻肺急性加重的定义-临床研究（RCT)症状为基础的定义vs.事件为基础的定义？（症状变化超出日常波动范围）（需要口服激素或抗生素治疗）22项大型RCT中使用COPD急性加重的定义：17项研究使用事件为基础的定义（其中6项研究用吸入缓解药使用超过日常使用频次定义轻度急性加重）4项研究使用症状为基础的定义，即只通过症状（咳嗽，咳痰，呼吸困难）恶化超过三天定义急性加重，不涉及治疗干预和改变SDAaronet.al.Thorax2008;63:122–128.doi:10.1136/thx.2007.082636如何在门诊早期识别急性加重医生门诊问诊关注患者症状变化慢性肺部疾病急性加重识别工具（EXACT*）LeidyNK,etal.ValueinHealth2010;13(8):965-75JonesPW,etal.Chest2011;139(6):1388–1394MohanA,etal.CurrOpinPulmMed.2014;20(2):146-52*EXACT（ExacerbationsofChronicPulmonaryDiseaseTool）：慢性肺部疾病急性加重工具n=83呼吸系统症状咳嗽咳痰呼吸困难胸闷其他症状活动受限疲劳或虚弱心理状态睡眠障碍EXACT问卷：23个原始问题EXACT问卷：14个问题（每个问题5-6分，总分0-100分，评分越高提示健康状况越差）9.今天呼吸困难10.今天呼吸困难如何15.需护理的呼吸短促17.室内呼吸短促19.室外呼吸短促2.今天咳嗽3.咳嗽时有黏痰1.胸部压迫感6.胸部不适8.胸部紧缩感4.咳痰困难20.虚弱/疲倦21.睡眠不安23.害怕/担心编号和描述：n=410包括3方面评分•咳嗽咳痰•呼吸困难•胸部症状EXACT的问卷涉及呼吸困难、咳嗽、痰、胸闷、影响睡眠、虚弱/疲倦、焦虑等。评分0-100分，分值高表示COPD健康状态较差。症状定义的急性加重：EXACT评分连续3天高出基线水平≥9，或连续两天高出基线水平≥12EXACT对症状的评估方法有助于指导门诊医生对患者未报告慢阻肺急性加重的识别和诊断慢阻肺评估测试（CAT）GOLD2016评估表CAT≥10与SGRQ评分的一致性好，GOLD2016推荐将CAT作为症状全面评估的优选工具。是否可以将CAT作为预测急性加重的症状评估工具？•于2010-2011年在伦敦完成的一项COPD队列研究中，观察了在基线期，急性加重期和临床恢复期的CAT评分，分析CAT评分是否可以应用于评估急性加重严重程度的研究中发现：•在152例急性加重的患者中，在急性加重期CAT评分从平均基线值19.4上升至24.1（P0.001）。AlexJ.Mackay.etal.AMERICANJOURNALOFRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE2012VOL185GOLD2016.P15.呼吸困难咳嗽咳痰评分（BCSS）呼吸困难评分：Howmuchdifficultydidyouhavebreathingtoday?0None:unawareofanydifficulty1Mild:noticeableduringstrenuousactivity(eg,running)2Moderate:noticeableduringlightactivity(eg,bedmaking)3Marked:noticeablewhenwashingordressing4Severe:almostconstant,presentevenwhenresting咳嗽评分：Howwasyourcoughtoday?0None:unawareofcoughing1Rare:coughnowandthen2Occasional:lessthanhourly3Frequent:oneormoretimesanhour4Almostconstant:neverfreeofcoughorneedtocough咳痰评分：Howmuchtroublewasyoursputumtoday?0None:unawareofanydifficulty1Mild:rarelycausedproblem2Moderate:noticeableasaproblem3Marked:causedagreatdealofinconvenience4Severe:analmostconstantproblemBCSS评分5.5-6.0分：轻度急性加重NancyKlineLeidyet.al.Chest.2003Dec;124(6):2182-91.你今天呼吸困难如何0:没有任何困哪4：几乎时刻觉得困哪，即便在休息时你今天的咳嗽情况如何0：没有咳嗽4：几乎一致咳嗽，很少有不咳嗽的时间你今天咳痰的问题有多严重0：几乎没有困难4：几乎一直都存在困难临床医生根据BCSS进行针对性症状问诊：“与平时相比呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状变化程度”可作为慢阻肺急性发作诊断的参考。患者日常症状日记卡症状连续两天被定义为“d”或“e”可被认为是急性加重——门诊问诊参考工具S.Burgeet.alEurRespirJ2003;21:Suppl.41,46s–53sa)我的呼吸情况并平日好很多b)我的呼吸情况比平日好c)我的呼吸情况和平日一样d)我的呼吸情况不如平日好e)我的呼吸情况严重不如平日总结：慢阻肺急性加重诊断的要点：症状加重咳痰喘国内外指南对慢阻肺急性加重定义均基于症状1，2，3部分RCT研究对急性加重的定义也基于症状4量表或许是识别急性加重的主要工具之一51GOLD20162ERS20143慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)