健康评估-第一章-绪论

(healthassessment)2020/1/151第一章绪论2020/1/152教学目标与要求知识领域的教学目标及要求1.了解健康评估的意义以及在临床护理中的重要性2.熟悉健康评估这门课程的内容以及学习方法技能及能力领域的教学目标及要求能正确收集健康史资料情感态度领域的教学目标及要求举止友善,态度和蔼,教学中培养医学生职业道德。2020/1/1534教学内容健康评估的概念1健康评估的主要内容2健康评估的学习方法与要求3健康评估的发展简史22020/1/154健康（Health）：什么是健康？健康即能吃、能喝、能睡、没有伤痛，没有疾病即健康。健康不仅是没有身体上的疾病和缺陷，健康是在生理、心理和社会适应上的完好状态。现代医学模式：生理-心理-社会医学模式2020/1/155619世纪，南丁格尔（FlorenceNightingale）评估=观察（对疾病）萌芽阶段【健康评估的发展简史】20世纪50年代以后，创建了护理科学和护理实践的概念、理论和分类系统，促进了护理知识结构的发展。1973年NANDA评估、诊断、计划、实施、评价1987年Gordon功能性健康型态2000年，NANDA护理诊断分类——健康型态我国，20世纪90年代中期：开设健康评估课程快速发展。目前，全国各高等院校全面展开。2020/1/156一、健康评估的概念7•概念：动态地收集和分析护理对象的健康资料，以发现其对于自身健康问题的生理、心理及其社会适应等方面的反应，确定其护理需求，从而作出护理诊断的过程。学习任务：通过学习——2020/1/158在已有的医学基础课程及有关护理程序的基础上掌握以病人为中心，包括身体、心理和社会文化在内的健康评估的原理和方法学会收集、综合、分析资料，概括护理诊断依据提出护理诊断，为进一步确立护理目标、制订护理措施奠定基础评价评估诊断计划护理程序整体护理实施•健康评估是基础课程临床护理学科的桥梁课•护理程序的首要环节，是临床护理学的基础2020/1/159【健康评估的重要性】2020/1/1510健康评估是护理程序的第一步骤，是执行护理程序的首要环节，也是护理过程的起点，同时又贯穿于整个护理过程中。是连续的、动态的过程，为护理诊断的确定、护理措施的制订与实施以及对护理行为的评价打下基础学会健康评估的方法，以得到护理对象的第一手资料，从而及时对护理对象进行全面的身心综合护理。三、健康评估的内容11【健康评估的主要内容】健康资料采集（Healthinformationcollection）—问诊2020/1/15121问诊•问诊（inquiry）是发生在护士与患者或相关人员之间目标明确而有序的交谈过程，是病史采集（historytaking）的主要手段。问诊的目的：是通过询问获取患者主观感觉的异常或不适，了解疾病的发生、发展、诊治和护理经过，既往健康状况、曾患疾病的情况。问诊的重要性：在于它是护士和患者沟通、建立积极治疗关系的重要时机。2020/1/1513【健康评估的主要内容】健康资料采集（Healthinformationcollection）—问诊常见症状评估（Commonsymptomassessment）2020/1/15142常见症状评估•护理对象患病后对机体生理功能异常的自身体验和主观感受，称为症状(symptom)，如发热、腹痛、乏力、恶心呕吐等。•症状是护理对象健康状况的主观资料。分析症状的发生、发展和演变，对作出护理诊断、实施护理程序、指导临床护理起着主要的作用。2020/1/1515【健康评估的主要内容】健康资料采集（Healthinformationcollection）—问诊常见症状评估（Commonsymptomassessment）身体评估（Physicalassessment）2020/1/15163身体评估•身体评估是评估者通过自己的感觉器官或借助简单的辅助工具，对护理对象进行细致的观察和系统的检查，以了解其身体状况的一组最基本的检查方法。•身体评估发现的机体异常表现为体征(sign)，如出血点、肺部啰音等，是护理对象健康状况的客观资料，是确立护理诊断的重要依据。•2020/1/1517【健康评估的主要内容】健康资料采集（Healthinformationcollection）—问诊常见症状评估（Commonsymptomassessment）身体评估（Physicalassessment）心理与社会评估（Psychologicalandsocialassessment）2020/1/15184心理与社会评估•心理、社会评估包括对护理对象的心理状况和社会经历的信息资料的收集。•心理、社会评估是健康评估的一个重要组成部分，客观而准确的心理、社会评估是整体护理的前提条件之一。2020/1/1519【健康评估的主要内容】实验室检查（Laboratorytests）健康资料采集（Healthinformationcollection）—问诊常见症状评估（Commonsymptomassessment）身体评估（Physicalassessment）心理与社会评估（Psychologicalandsocialassessment）2020/1/15205实验室检查•实验室检查是通过物理、化学、生物学等实验方法对护理对象的血液、体液、排泄物、分泌物、组织等标本进行检查，以获得相关的病原体、病理改变或器官功能状态资料的方法。•正确掌握收集实验室检查标本的方法，指导、协助护理对象完成各项特殊检查的准备，是临床护理工作中必不可少的。2020/1/1521【健康评估的主要内容】心电图检查（Electrocardiograph）实验室检查（Laboratorytests）健康资料采集（Healthinformationcollection）—问诊常见症状评估（Commonsymptomassessment）身体评估（Physicalassessment）心理与社会评估（Psychologicalandsocialassessment）2020/1/15226心电图检查•心电图(electrocardiograph,ECG)是指将护理对象的心电活动用心电图机描记下来的曲线图。2020/1/152323232323【健康评估的主要内容】影像学检查（imagingstudy）心电图检查（Electrocardiograph）实验室检查（Laboratorytests）健康资料采集（Healthinformationcollection）—问诊常见症状评估（Commonsymptomassessment）身体评估（Physicalassessment）心理与社会评估（Psychologicalandsocialassessment）2020/1/15247影像学检查•借助于不同的成像手段，使人体内部器官和结构显出影像，从而了解人体解剖与生理功能状况以及病理变化，以达到诊断的目的。•影像学检查：放射检查、超声检查、电子计算机体层摄影、磁共振成像、核医学检查等内容。2020/1/1525【健康评估的主要内容】健康评估记录（Healthassessmentrecord）（护理文件的书写）影像学检查（imagingstudy）心电图检查（Electrocardiograph）实验室检查（Laboratorytests）健康资料采集（Healthinformationcollection）—问诊常见症状评估（Commonsymptomassessment）身体评估（Physicalassessment）心理与社会评估（Psychologicalandsocialassessment）护理诊断与思维（Nursingdiagnosisandthinking）2020/1/15268护理诊断与护理文件的书写•分析评估资料并据此作出合理的护理诊断是健康评估的关键环节。•理解健康评估形成护理诊断的几个环节(步骤)，学会从护理专业的角度进行临床思维和诊断。•护理文件书写是护士对所收集到的资料，进行分析、归纳和整理，做出客观、全面的护理诊断。2020/1/1527三、健康评估的目的和要求2020/1/1528健康评估的学习目的•掌握健康评估的基本理论、基本知识和基本技能。•能从护理的角度评估护理对象的健康状况，发现健康问题，提出护理诊断。2020/1/1529健康评估的学习要求•掌握健康评估的基本方法，熟悉身体状况评估的内容、结果判断及临床意义。•熟悉常用实验检查的标本采集方法、参考值及临床意义。•学会心电图机的操作方法，能初步识别正常心电图和常见异常心电图。•能进行常用影像学检查前后的准备与护理指导。•具有将健康资料进行综合分析、作出初步护理诊断的能力，并能正确书写护理病历。•具有良好的职业道德修养和维权意识。2020/1/1530第二章问诊2020/1/1531目录问诊的目的问诊的内容问诊的方法和技巧特殊情况的问诊12342020/1/1532问诊的技巧既是本章学习的重点又是难点第二章问诊第一节概述一、问诊的目的：•问诊（inquiry）：病史采集（Historytaking）•向患者及相关人员进行全面、系统询问，获取临床资料的一种诊断方法。•症状：为医疗诊断和护理诊断提供重要依据。2020/1/1533Inquiry（问诊）physicalexamination（体格检查）与疾病密切相关的辅检常规实验室检查排除疾病的辅检美国学者“Harey”的诊断学“五指”理论five-fingerapproachtocardiacdisease2020/1/1534附——中医十问歌诀:•一问寒热二问汗，三问头身四问便，•五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，•九问旧病十问因，病机全从证象验。•妇女尤必问经期，先后闭崩宜问遍，•再添片语告儿科，外感食积为常见。（天花麻疹全占验。）2020/1/1535健康资料的来源（一）主要（直接）来源：被评估者本人（二）次要（间接）来源1、被评估者的家庭成员或关系密切者2、事件目击者3、其他卫生保健人员4、目前或以往的健康记录或病历2020/1/1536健康资料的类型•（一）主观资料：不能被评估者直接观察或检查，通过会谈了解到。•（二）客观资料：通过体检或器械等检查获得的资料（体征）。主、客观资料相互支持。主观资料的获得可指导客观资料的收集，客观资料可进一步证实和补充主观资料。2020/1/1537症状Symptom发热Fever腹痛Abdominalpain咳嗽Cough头痛Headache恶心Nausea呼吸困难Dysnea……患者对自身机体生理功能异常的主观体验和感觉。对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。2020/1/1538体征Sign肝脾肿大Hepatosplenomegaly心脏杂音Cardiacmurmur紫癜Purpura扁桃体肿大Antiadoncus紫绀Cyanosis巩膜黄染Ictericsclera水肿Edema患者的体表或内部结构发生可察觉的、客观存在的改变，可通过系统的体格检查获知。2020/1/15392020/1/1540•二、问诊的内容（一）生理-心理-社会医学模式（二）功能性健康型态模式二、问诊的内容一般资料主诉现病史、日常生活状况既往史系统回顾婚姻史、月经史生育史生长发育史家族史心理社会状况（一）生理-心理-社会医学模式2020/1/15411、一般资料姓名性别年龄职业婚姻民族籍贯文化程度医疗费用支付形式住址及电话工作单位入院日期记录日期入院诊断病史供述人及可靠程度2020/1/1542病例姓名：王某性别：男年龄：54民族：汉族婚姻：已婚职业：司机籍贯：XX省XX市工作单位：XX市安装公司汽车队现住所：XX市和平区三好街41号入院日期：2016年12月3日10时记录日期：2016年12月3日12时病史叙述者：本人可靠程度：可靠过敏史：