2009年浙江省三级综合医院病历质量评比活动方案

2009年浙江省三级综合医院病历质量评比活动方案病历质量评比渊源卫医政发[2009]82号：卫生部办公厅关于印发《2009年“医疗质量万里行”活动方案》的通知所以，本次病历质量评比是建国以来首次全国性的病历质量评比。提请大家重视。按照卫生部分配，浙江省有3个名额（3家医院）参加全国病历质量评比。即本次检查的前三名，将由卫生部组织的专家再次检查，以确定在全国的病历质量名次。评比检查时间2009年8月25日下午即下周二下午参评病历要求时限：2009年1月1日以后的病历。数量：每家医院抽取10份病历，手术科室和非手术科室各5份；其中出院病历各2份，现运行病历各2份，死亡病历各1份；要求10份病历来自10个不同科室。病历抽取方法由省卫生厅医政处领队按设计方案随机抽取，并电话通知专家组进行抽取。病历评分标准《浙江省病历书写规范》《浙江省住院病历质量评分标准（2008版）》分值与质量等级1、现运行病历分值：100分中应扣除未完成的项目分值，如首页、出院记录等，计算出得分率的分值。2、归档病历分值：每份100分。3、病历等级：甲级≥90分；乙级=75--89分；丙级≤74分。病历评分标准主诉：一般不用诊断名称。病理确诊再入院者除外。a．如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣1分。b．无近况描述扣0.5分。c．时间不准确扣0.5分。病历评分标准现病史：12分起病时间与诱因。（1分）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述。（5分）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1分）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3分）一般情况（饮食、睡眠、二便等）。（0.5分）记录与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病。（1.5分）病历评分标准现病史：12分a．时间不准，无诱因各扣1分。b．部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分。c．疾病发展情况未描述扣1.5分。d．入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分。确未诊治不扣分。病历评分标准其它病史：6分既往史：3分个人史：2分家族史：1分病历评分标准体格检查：9分项目填写完整，正确（2分）；与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分（3分）；专科检查情况全面、正确（4分）。体表、腹肿块应图示，缺扣0.5分。疑为肿瘤或诊断需鉴别者应查相关区域淋巴结，缺相关区域扣1分。病历评分标准诊断：3分有辅助检查结果（1分）；初步诊断合理、主次分明、全面（2分）；有医师签名并注明日期（1分）。以症状、体征待查代替诊断，扣2分。非执业医师书写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣10分。病历评分标准诊断正确性：4分1）诊断依据充分、诊断明确、全面。（1分）2）术前与术后诊断符合。（0.5分）3）有校正诊断、补充诊断并及时。（0.5分）4）各种有诊断意见的检查报告符合规范。（0.5分）病历评分标准诊断正确性：4分a．诊断按ICD-10标准书写，不使用不通用的中文与英文简称，违者扣1分。b．主要诊断的依据不充分，超扣5分。c．诊断不全面（包括缺应有的校正诊断和补充诊断），缺一扣2分，可累计超扣。病历评分标准首次病程录：5分入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强（1分）；诊断依据、鉴别诊断合理（1分）；诊断、诊疗计划具体明确（2分）；首次病程录患者入院8h内完成（1分）必须由执业医师书写，否则此项不得分。病历评分标准首次病程记录：5分如书写内容与住院记录有严重不一致者扣1分。单纯外伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病1年内再次入院者，可免写鉴别诊断。病历评分标准上级医师查房：6分主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房（2分）；主治医生首次查房于患者入院48小时内完成（1分）；每周必须有一次副高以上医生（或科主任）查房（1分）；查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊治分析（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案（2分）；疑难患者缺上级医生查房、科室讨论记录，超扣10分。病历评分标准上级医师查房：6分对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣1分。上级医师查房记录未标示或未签名各扣0.5分，扣至1.5分止。副高以上查房无诊治分析扣1分，不明确或太简单扣0.5分。冒签上级医师名字，发现一处超扣5分。危重患者缺上级医生查房记录或请示、汇报记录，超扣10分。病历评分标准日常病程记录：16分病人自觉症状、体征等，病情改变应记录及分析（3分）；上级医生的医疗指示记录（1分）；重要化验、特殊检查、病理结果的记录和分析（2分）；病程记录及时：重危、抢救病人根据病情随时记录，记录时间具体到分钟，新入院3天、病重患者每天记录，病情稳定的患者至少3天记录一次，病情稳定的慢性病患者4～5天记录一次（2分）；病历评分标准日常病程记录：16分疑难、危重病人讨论及时、记录详细（2分）；一般手术术前小结（1分）；手术难度大的病人有术前讨论记录（1分）；术后48小时内主刀医师必须查房一次（1分）；其他：交接班记录、转科记录、会诊单、阶段小结符合规范（2分）；非执业医生书写的，须有执业医生审核、签字（2分）。病历评分标准日常病程记录：16分病程记录内容应客观、真实，病情变化、新的阳性发现须有处理记录（缺一扣2分，可累计扣分），太简者酌情扣1～2分。缺抢救记录一次或不及时，超扣10分，并可累计。手术难度大、新开展手术无讨论记录超扣5分。非执业医师书写，无执业医师审核、签字，一处扣2分，重要部分可扣5～10分，可累计超扣。病历评分标准日常病程记录：16分病理报告无记录扣1分，无报告应说明原因；有记录无分析扣0.5分。他科会诊无记录扣0.5分，会诊单不规范扣1分，未按时完成会诊：急诊一次扣5分，普通一次扣0.5分；阶段小结30天一次，缺扣0.5分。缺48小时内主刀医师（外请专家主刀例外）查房扣1分。病历评分标准诊疗知情同意：19分1）非手术病人72小时内知情同意记录及时，内容符合规范。2）特殊检查、治疗同意记录符合规范（适应症、并发症及风险、防范措施详细）。3）由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过5天，5天内须行知情谈话。入院不拟手术的，须72小时内谈话。4）手术知情同意书内容符合规范（手术指征、术中术后危险性及防范措施详细）。5）麻醉知情同意及麻醉记录完备、规范。病历评分标准诊疗知情同意：19分6）手术记录客观（术中所见，手术方式、范围及经过）。术中改变预定术式，须有术中谈话记录7）术后首次病程录内容符合规范（术中所见、病人回病房时一般情况、术后处理与注意点；术后病情告知书；患方、主刀或一助医师签名）。术后首次病程录可与术后谈话合并书写。8）凡置入内置物术前谈话中应记明选择的类型。9）除未成年、精神病人、昏迷者以外，应写授权书。10）知情谈话包括200元材料使用、贵重、自费药品使用等。病历评分标准诊疗知情同意：19分a．起扣分为1分，如并发症或风险及防范措施未记述。重要内容缺扣3分。病危（重）通知未发，超扣10分。b．各种有创、输血、术中谈话、放化疗、长疗程激素治疗、72h谈话等知情同意书缺一次扣10分，其它知情谈话（包括授权书）缺一次扣5分。c．诊断、诊疗方案有重大修改，患者病情明显变化，出现严重的与诊疗相关的不良反应、事件、并发症等情况时，无知情同意记录，扣5分。d．对手术知情同意书的项目，每缺一项扣2分，疑难手术审批须有主刀签字。病历评分标准诊疗知情同意：19分e．手术记录无主刀医师签字（包括他人代签名）扣2分。冒签超扣10分。麻醉方法不明确扣1分。f．术后病程录缺生命体征扣2分。g．内置物术前谈话无选择类型或无签字扣1分，手术记录中无内置物厂家、类型、数量扣1分，附有产品合格证、编号标识的未粘贴超扣5分。h．各项扣分可累计，可超扣19分。病历评分标准诊疗合理性：6分1）诊治措施合理，符合医疗原则和规范。（3分）2）诊疗过程合理、调整及时。（3分）3）本项起扣分2分。病历评分标准诊疗合理性：6分a．诊疗措施严重违反医疗原则和规范，严重违反用药原则及剂量规定，发现一处扣15分，可累计超扣。b．用抗菌药物前须有样必采，送培养，不符合扣2分。用或更改抗菌药物须有理由，不符扣2分。手术应用抗菌药物不规范扣2分；无剂量用法扣1分。c．癌症病人是否化疗、放疗，记录不具体扣2分。病历评分标准书写基本要求：5分1）错处用双划改正，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。（1分）2）字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，页码标示准确。（2分）3）医嘱书写清楚、药名、剂型、用法正确、有医生签名。（2）4）应当记录一致的记载有明显的差异，发现一处扣3分并累计超扣。病历评分标准书写基本要求：5分a．一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣10分，可累计超扣。b．字迹潦草不清扣1～2分，页码未标扣0.5分。c．发现不真实记录、报告，一处扣15分，可累计超扣。d．病历内容缺失或误归入，一页扣10分，可累计超扣。“超扣”再提醒非执业医师书写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣10分。“超扣”再提醒主要诊断的依据不充分，超扣5分。诊断不全面（包括缺应有的校正诊断和补充诊断），缺一扣2分，可累计超扣。“超扣”再提醒首次病程记录必须由执业医师书写，否则此项不得分。疑难患者缺上级医生查房、科室讨论记录，超扣10分。“超扣”再提醒冒签上级医师名字，发现一处超扣5分。危重患者缺上级医生查房记录或请示、汇报记录，超扣10分。“超扣”再提醒缺抢救记录一次或不及时，超扣10分，并可累计。手术难度大、新开展手术无讨论记录超扣5分。“超扣”再提醒非执业医师书写的病程记录，无执业医师审核、签字，一处扣2分，重要部分可扣5～10分，可累计超扣。“超扣”再提醒手术记录冒主刀签名超扣10分。内置物附有产品合格证、编号标识的，未粘贴超扣5分。诊疗知情同意可超扣19分。“超扣”再提醒严重违反用药原则及剂量规定，发现一处扣15分，可累计超扣。一处粘贴、涂改扣2分，重要部位超扣10分，可累计超扣。“超扣”再提醒病历内容缺失或误归入，一页扣10分，可累计超扣。提请各位主任高度重视！