2009年骨科单病种诊疗方案应用总结与修订

2009年骨科单病种诊疗方案应用总结与修订2009年骨科继续执行2008年修订的单病种诊疗方案仍然是腰椎间盘突出症、颈椎病、创伤性膝关节滑膜炎、股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折5个病种。现把2009年5个单病种诊疗方案应用情况做一总结，见下表所示。单病种名称病例数站住院病人%率治愈、好转率%腰椎间盘突出症60747.394.7颈椎病17013.2994.2创伤性膝关节滑膜炎636.4693.2股骨粗隆间骨折154.2692.4股骨颈骨折133.6991.12009年骨科住院病人数明显增加，主要是老年骨关节退行性骨病病人为主。大多数老年骨关节退行性骨病患者经保守治疗可获得良好的效果，而且手术治疗多应在系统保守治疗无效下方选择。非手术治疗方法有多种，我科主要有中汤药、牵引、按摩、针灸、理疗、封闭、敷药等。此类疗法安全可靠，费用较低。这其中腰间盘突出症患者占很大比例。在临床中大家通过经验积累及查阅文献发现丹参注射液等活血化瘀中药制剂能扩张小动脉，改善微循环产生抗血栓和溶血栓的双重作用，可清除自由基，抑制过氧化脂质反应改善脊髓血流，对脊髓神经具有保护作用，还可抗炎、镇痛。因此2010年单病种诊疗方案将做修订，将丹参注射液等静点写入其中。为诊疗方案简洁明了取消了腰椎间盘突出症单病种诊疗方案中的病理分型。另外还对颈椎病的诊疗方案中药物治疗项做了文字修改，加了非甾体消炎止痛剂的应用举例。近两年骨科中草药应用占药品比例始终在25%以上，正是单病种诊疗方案突出中医特色的一个证明。还将在未来的临床工作中不断完善，优化单病种诊疗方案。其他单病种诊疗方案暂不做修订。附2010年骨科单病种诊疗方案（修订后）于后。腰痛ZY/T001·9-94-103腰椎间盘突出症ICD-10-722一、概念腰椎间盘突出症是指腰椎间盘的纤维环破裂和纤维环内髓核组织膨出、突出或脱出所致的一组临床症状和体征。主要特征为腰痛和放射性下肢痛以及神经功能的损害。根据本病临床以腰痛伴下肢痛为主要表现，一般归属中医“腰痛”、“痹证”范畴。二、诊断与鉴别诊断（一）中医诊断标准1、病名诊断标准（1）有腰部外伤，慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。（2）常发生于青壮年。（3）腰痛向臀部及下肢放射，或腰腿痛如刺痛有定处，痛处拒按；或腰腿冷痛，转侧不利；或腰痛拘急，痛处伴有热感；或腰痛绵绵，腿膝乏力，时作时止，遇劳则剧，得逸则缓。（4）Ｘ线摄片检查可见脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄，相邻边缘有骨赘增生。ＣＴ扫描、磁共振检查可显示腰椎间盘突出。2、证类诊断标准（1）气滞血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质紫暗，或有瘀斑，脉张紧或涩。（2）寒湿痹阻症：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨时加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。（3）湿热痹阻证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或阴雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。（4）肝肾亏虚证：腰酸痛，屈伸不利，麻木不仁。腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色白，手足不温，少气懒言，或有阳痿、早泄、妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口喝，面色潮红，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。（二）中医鉴别诊断1、肾着虽有腰部沉重冷痛，但多伴见身体沉重，腹重下坠等，是一个独立的疾病，可与本病相区别。2、腰软指腰部软弱无力为主证的病证。少有腰部酸痛，但多伴见发育迟缓，而表现为头项软弱，手足瘫痿，甚则鸡胸龟背，多发生在青少年。（三）西医诊断标准1、腰椎间盘突出症定性诊断标准（1）腰痛伴坐骨神经痛。（2）棘突旁固定压痛并放射至下肢。（3）直腿抬高试验及加强试验阳性。（4）膝、跟腱反射异常，下肢皮肤神经节段分布区感觉过敏或迟钝，拇趾背伸跖屈力减弱。（5）Ｘ线摄片检查可见椎间隙变窄，椎体边缘骨赘增生，脊柱侧凸、前凸消失，并除外其它骨病。（6）ＣＴ扫描、ＭＲＩ检查可见腰椎间盘突出影像。2、腰椎间盘突出症定位诊断依据（1）腰３～４椎间盘突出主要压迫腰４神经根，表现腰４神经支配区感觉、运动障碍，腰痛，向下肢放射至大腿前外侧和小腿前内侧，股四头肌肌力减弱，伸膝无力，可有膝腱反射减弱，小腿前内侧感觉减退或消失，股神经牵拉试验阳性。（2）腰４～５椎间盘突出压迫腰５神经根，表现腰５神经支配区感觉、运动障碍，腰痛、臀部疼痛，下肢放射痛沿坐骨神经走行大腿后，小腿后外侧至足，伸拇肌肌力减弱，小腿前外侧及足背感觉减退，膝腱反射、跟腱反射一般无变化，直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。（3）腰５骶１椎间盘突出压迫骶１神经根，表现骶１神经支配区感觉、运动障碍，腰痛、骶骼部痛、髋部痛，放射痛沿坐骨神经走行大腿后，小腿后外侧至足跟，足与趾跖屈肌力减弱，小腿后外侧、足跟及外侧足趾感觉减退，跟腱反射减弱或消失。（四）西医鉴别诊断1、急性腰扭伤有明显外伤史，病史短，局部压痛明显，痛点普鲁卡因封闭后，常使疼痛减轻或消失，一般无放射性坐骨神经痛症状。2、梨状肌综合征本病腰部无症状及压痛点，疼痛一般由臀部开始，梨状肌体表投影范围有压痛，做梨状肌紧张试验常有明显阳性体征。3、腰椎管狭窄症亦有腰腿痛，常有间歇性跛行，但卧床休息后症状可明显减轻或消失，弯腰疼痛缓解，后伸时症状加重，有发病年龄晚、病情进展缓慢、症状多、体征少的特点。Ｘ线摄片显示腰椎退行性改变较广泛和严重，ＣＴ或ＭＲＩ检查可提供鉴别诊断依据。4、腰椎结核少数病人亦有腰痛和坐骨神经痛，易与腰椎间盘突出征相混淆。但腰椎结核多有结核病史，常有全身症状出现，如低热、盗汗、清瘦、乏力、红细胞沉降率增快，往往患部附近有寒性脓肿或瘘管。Ｘ线摄片、ＣＴ扫描，可见椎间隙变窄，椎体有破坏，椎旁腰大肌脓肿影。5、椎管内肿瘤椎管内肿瘤压迫脊髓或马尾神经出现与腰椎间盘突出症相类似的腰痛、根性痛、马尾综合征，但肿瘤有以下特征：（１）腰痛呈进行性加剧，夜间痛明显，常常需用镇痛剂。（２）脊髓或马尾神经受累，常出现相应平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失。（３）脊髓造影、ＭＲＩ可证实椎管内占位性病变。三、辩证论治1、气滞血瘀证症状：腰腿痛如锥刺，痛有定处，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦紧或涩。症候分析：跌仆闪挫，损伤经脉，离经之血留滞成瘀，瘀血阻滞，气行不畅，气滞血瘀，不通故痛；腰痛如刺，痛点固定，痛处拒按，此为瘀血疼痛之特征。舌质与脉象符合气滞血淤证之征象。治法：活血化瘀行气止痛方药：身痛逐瘀汤加减。秦艽川芎桃仁红花羌活当归赤芍没药牛膝五灵脂香附地龙川断甘草久痛不止时，可加用虫类药以通络祛瘀，如地龙、全蝎、蜈蚣、地鳖虫等。2、寒湿痹阻证症状：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不得减，受寒及阴雨时加重，肢体发冷。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。症候分析久居湿地或外感寒湿之邪，寒湿阻络，邪遏经脉，经气不利而作腰痛，寒性凝滞，湿性重浊，故腰腿冷痛重着，转侧不利；遇阴雨寒湿盛，故症状加重；寒温易困遏阳气，故肢体发冷。舌脉为寒湿内盛之象。治法：温经散寒，除湿通络，佐以补益肝肾方药：独活寄生汤加减独活川芎秦艽桑寄生杜仲桂枝细卒防风当归牛膝赤芍熟地党参茯苓甘草若寒邪偏盛者，可去秦艽细卒防风熟地党参茯苓加制川乌制草乌生黄芪木瓜等；湿邪偏盛者，可去秦艽细辛熟地赤芍加白术薏仁苍术羌活制川乌等。3、湿热痹阻证症状：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或阴雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤，苔黄腻，脉濡数。证候分析：湿热壅于腰部经脉，造成经脉痹阻而生腰痛：湿热流注下肢则见腿软无力；热壅腰府，故痛处伴有热感；热天或雨天热重湿增，故疼痛加重；活劝后气机舒通，湿滞得减，故痛或可减轻；湿热下注膀胱，故小便短赤。苔黄腻，脉濡数，均为湿热之象。治法：清热除湿，舒筋止痛方药：加味二妙散黄柏苍术当归牛膝防已萆龟版赤芍若痛甚加乳香，没药以活血定痛。4、肝肾亏虚证症状：腰酸痛，腿膝乏力，屈伸不利，麻木不仁。劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色白，手足不温，少气懒言，或有阳痿、早泄、妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。证候分析：肾藏精，主骨生髓；肝藏血主筋，肝肾不足则筋骨关节脉络失养。腰为肾之府，肾精不足，腰府空虚，故腰痛酸软，屈伸不利；肝血不足不能濡养筋脉，故腿膝乏力，麻木不仁；肝肾亏虚，体弱无力，故劳累加重，卧则减轻。偏阻虚者，温煦失职，故见面色白，手足不温；肝肾阳虚，精血失于温养，故见阳痿、早泄、妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细为阳虚之象。偏阴虚者，阴津不能上承，虚火上炎，故咽干口渴，面色潮红；阴虚内热，热扰心神，故心烦失眠，多梦或有遗精，舌红少苔，脉弦细数均为阴虚有热之象。治法偏阳虚者宜补肾壮阳，养肝舒筋；偏阴虚者宜滋补肝肾，养血活络。方药：偏阳虚：右归丸加减熟地山药枸杞山茱萸杜仲熟附子肉桂狗脊菟丝子川断牛膝甘草。偏阴虚：左归丸加减熟地山药枸杞山茱萸当归龟版鹿角胶鸡血藤伸筋草牛膝菟丝子甘草。若阴虚有热可加知母；心烦失眠可加山栀炒枣仁远志。四、其它常规疗法1、一般处理早期宜平卧硬板床休息，腰围外束保护。2、药物治疗（1）中成药本院制剂可酌情选用益肾壮骨丸、活血止痛胶囊等。市售成药品种较多可酌情选用独一味、虎力散胶囊、腰痛宁、血竭胶囊等。（2）丹参注射液等静点。（3）西药治疗主要是对症治疗。常应用非甾体消炎止痛剂以达消炎止痛作用，如芬必得0.6，日2次口服，英太青50mg，日2次口服，亦可予维生素B120mg，日３次口服，维生素B1250MG，日1次口服以营养神经；急性期时有用20％甘露醇250ml静点以改善神经根水肿的疗法，或予5％葡萄糖盐水250ml加地塞火松10mg静点，每日一次，连用3－5天，减轻炎症、水肿等。3、牵引疗法依分型及病况采用相应角度、体位、重量、时间等条件予牵引治疗。4、熏蒸疗法中药熏蒸可以起到活血化瘀疏通经络的作用。本院有电脑程控的专用中药熏蒸床，应用配方严谨、科学的中药熏洗处方。5、理疗常用理疗方法有电疗、超声波疗法、磁疗法、频谱治疗、中药离子导入等。我科有中频治疗。6、针灸治疗7、拔罐治疗8、封闭治疗9、按摩治疗如经系统非手术治疗3－6个月无效，或者症状严重，不能接受非手术治疗者可行手术治疗。五、转归预后本病如能够早诊断、早治疗，对于病程短、症状轻、神经没有损害患者，经过系统的非手术治疗同时注意保健及加强合适的锻炼大部分可以治愈。对于部分病情严重，或失治误治及保守治疗后无效果或效果欠佳者，严重影响患者的生活及工作能力，表现为神经有损害者，应当选择手术治疗。六、预防调摄腰椎间盘突出证的预防重点在于：广泛开展预防腰椎间盘突出症知识宣传教育。注意应用正确的劳动姿势和劳逸结合。加强体育锻炼，强健腰背部肌肉，使脊柱力量平衡可防止腰背部软组织损伤，减少腰椎间盘突出征的发生。腰椎间盘突出症的调摄重点在于：1、生活调理，包括纠正不良体位、姿势；注意劳逸结合，加强体育锻炼。注意护腰，减少外伤，腰部外伤后要及时诊治；改善工作居住环境，免受风寒湿等不利因素刺激。2、饮食调理，包括根据个体情况，以及季节、气候等因素，针对性地施以饮食调理，如在春季宜升补，夏天宜清补，秋天宜平补，冬天宜温补等。七、疗效判定标准（一）中医病证疗效标准治愈：腰腿痛消失，直腿抬高试验达70度以上，能恢复原工作。好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。未愈：症状、体征无改善。（二）西医疾病疗效标准治愈:腰痛、坐骨神经痛消失或大部分消失。直腿抬高试验正常或基本正常，神经系统检查示，功能完全或大部分恢复。术后切口愈合，无并发症。好转:腰痛、坐骨神经痛部分减轻直腿抬高试验有进步，神经系统检查结果较前有改进。参考书《中西医结合骨科学》《中药新药临床研究指导原则》《中医病症诊断疗效标准》编写：骨科A区审核：詹海夫颈椎病M47.821一﹑概念:祖国医学关于颈椎病的论述,散见于“痹证”﹑“头痛”﹑“痿证”﹑“眩晕”﹑“项筋急”﹑“项肩痛”等。颈椎病系指颈椎间盘退变,骨质增生以及颈部损伤等引起的脊柱内外平衡失调,