2010年4月类风湿性关节炎的护理查房

护理查房•时间：2010年4月23日•地点：内三科办公室•主持人：李敏•主查人：王洪芳•主要内容：类风湿性关节炎的护理•参加人员：内科系统护理人员病史介绍•患者童俊，男性，58岁，因“反复关节疼痛3+年，加重伴乏力1周”于2010年2月27日11：40入院•患者3+年来无明显诱因反复出现对称性关节疼痛伴晨僵，关节肿胀及畏寒发热，有肢体活动障碍，无关节畸形，确诊为类风湿性关节炎，曾给予来氟米特，雷公藤，甲氨蝶呤等药物治疗后出现胃肠道不适而自行停药，(病员对头孢呋辛、磺胺类药物、安痛定片过敏）查体•T37℃P84次/分R20次/分BP100/80mmHg•神志清楚，精神差，痛苦面容,双膝，双肩，双踝，双腕关节压痛，肿胀明显，有肢体功能障碍，无关节畸形及类风湿结节•余无异常辅助检查•2月28日•血常规：红细胞3.41*1012/L↓，血红蛋白100g/L↓•尿常规：隐血（+）•颈椎片示：第6、7颈椎轻微骨质增生•腰椎CT示:腰椎退行性变•心电图示：心肌缺血•生化报告：谷丙转氨酶63u/L↑、谷草转氨酶146u/L↑、总蛋白58.4g/L↓，白蛋白27.4g/L↓，球蛋白31.0g/L↑，白蛋白/球蛋白0.88↓，甘油三酯2.05mmol/L↑,磷脂肌酸激酶2294u/L↑，乳酸脱氢酶816u/L↑，肌酸激酶同工酶66u/L↑（考虑肌炎）、•免疫报告：类风湿因子1465Iu/ml↑，免疫球蛋白G18.04g/L↑，免疫球蛋白A4.28g/L↑，免疫球蛋白M3.61g/L↑C-反应蛋白3.1mg/L↑•3月1日•免疫报告：抗-ss–A阳性，抗-ss–B阳性，抗-JO–阳性，（不排除干燥综合征），血沉60mm∕h↑(正常值男0-15mm∕h，女0-20mm∕h)•辅助检查•3月3日：胸部正侧位片示：双肺感染，左侧胸腔少量积液，左锁骨折内固定术后•3月4日：C–反应蛋白25.90mg/L↑(正常值﹤﹦8mg/L)，B超提示肝大•3月16日：胸片示：双肺感染，左侧胸腔少量积液，左锁骨骨折内固定术后•3月17日：血常规：红细胞3.22*1012/L↓血红蛋白95g/l↓淋巴细胞0.67*109/L↓•3月24日：CT双侧股骨平扫示：双侧股骨头致密影。考虑骨岛可能性大，左侧股骨头囊状低密度灶退行性变。•3月31日：C–反应蛋白10.5mg/L↑,类风湿因子691.5Iu/ml↑,白蛋白32.6g/L↓•4月20日：白蛋白46.2g/L,C-反应蛋白43.2mg/L↑,类风湿因子563.5Iu/ml↑，血红蛋白143g/L。主要病情变化和治疗情况介绍•3月3日到3月6日患者体温呈中度发热，夜间为甚，经全科医生会诊后给予水溶性维生素，支持治疗，加大抗感染力度，必要时给予药物和物理降温。•3月4日：四肢出现轻度水肿。•3月8日：关节疼痛较前缓解，多处关节压痛有所改善，仍有肢体僵硬，生活自理能力受限，生命体征正常。•3月17日：病员仍诉四肢关节轻微疼痛，四肢水肿加重，双膝、双腕关节肿胀、压痛明显，关节僵硬，生活自理能力进一步受限。•3月18日：静脉输入同型血浆200ml•3月18日到3月20日：给予速尿，多巴胺静滴利尿消肿。主要病情变化和治疗情况介绍•3月19日到3月21日给予人血白蛋白静脉滴注后静脉推注速尿，纠正低蛋白，同时利尿消肿。•3月26日、4月2日、4月9日、4月19日分别给予右踝关节、左踝关节、右膝关节、左踝关节，腔内注射倍他米松，解除疼痛，僵硬症状。•经过上述治疗后，病员生命体征平稳，四肢无水肿，关节肿胀、疼痛、僵硬较前明显缓解。无关节畸形，无恶心、呕吐等胃肠道反应，无脱发及肝肾功能损害。病因及发病机制•该病病因不时，可能与细菌、支原体、病毒、原虫等的感染、病人的遗传易感性有关。这些因素诱发或起动了病人的一系列自身免疫反应，其中类风湿因子和免疫球蛋白形成的免疫复合物是造成关节外病变的重要因素之一。类风湿因子和免疫球蛋白形成为关节滑膜炎、类风湿血管炎、类风湿结节。临床表现•关节表现•关节外表现免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-5160类风湿关节炎的关节表现疼痛：是类风节炎最突出的症状。多关节、全身性的、慢性、对称性关节疼痛以夜间、晨间及关节起动时明显、稍微活动后缓解肿胀：关节周围均匀性肿大，少数可发红晨僵：晨起或停止活动一定时间后，病变关节出现僵硬，活动不灵、受限，从而影响翻身、扣衣扣、握拳等活动晨僵的时间与病变程度相平行，病情缓解后，僵硬的时间缩短，甚至消失，僵硬时间与作为观察病情活动及轻重的一个指标活动障碍和关节畸形：关节活动障碍影响了整体的活动功能，如握力下降、梳头困难、行走困难。关节变形是本病的晚期的表现。专家提醒：及时发现症状，早期、正规的治疗能使大部分病人避免或延缓出现关节活动障碍和畸形免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-5160类风湿关节炎的关节外表现类风湿结节：多发生在骨突出类风湿性血管炎其他：胸膜炎、心包炎、淋巴结肿大、贫血等合并干燥综合症所以，我们的类风关患者更应重视到正规医院接受全面、系统的检查治疗诊断标准•晨僵•至少3个以上部位的关节炎•手关节的关节炎•对称性关节炎•类风湿结节•类风湿因子阳性•放射学改变•以上7项中有4项以上者可诊断为类风湿关节炎治疗原则•控制炎症•缓解症状•保护关节功能•降低关节畸形率护理诊断•慢性疼痛—与长期关节炎性反应有关•知识缺乏—缺乏疾病的治疗和自我护理知识•躯体移动障碍—与关节疼痛、僵硬、功能障碍有关•体温过高—与免疫反应有关•有皮肤完整性受损的危险—与四肢水肿，关节肿胀有关•焦虑—与病程长，担心预后不好，影响生活质量有关•潜在并发症—心包炎、心肌炎，胸膜炎、胸腔积液、肺间质纤维化、脑血管意外、周围神经炎，巩膜炎、结膜炎，干燥综合征护理目标•慢性疼痛：减轻疼痛•知识缺乏：使病员了解疾病治疗的相关知识，掌握自我护理知识•躯体移动障碍：改善病员的躯体移动障碍，提高病员的生活自理能力•体温过高：体温恢复正常•有皮肤完整性受损的危险：防止皮肤破损引起感染护理目标•焦虑：让病员了解缓解焦虑的方法，使病员情绪稳定•潜在并发症：积极配合医生治疗，减少并发症的发生护理措施•慢性疼痛的护理措施•告知病员卧床休息，急性期限制受累关节活动，保护关节•给予心理护理，减轻病人心理压力，缓解紧张情绪•注意保暖，避免寒冷，潮湿加重关节疼痛，指导病员起床时用温水洗脸、手，晚上用热水泡脚护理措施•知识缺乏的护理措施•对病员进行疾病知识教育，使病人对疾病的发生、发展、预后及治疗的意义和过程有一定的了解，能主动避免各种诱因•正确指导病人用药方法和注意事项，提高病人药物治疗的依从性•教会病人自觉进行肢体活动及关节功能锻炼的方法，防止肢体废用综合征，教育病人适当锻炼，增强体质，坚持服药护理措施•躯体移动障碍的护理措施•置床档防坠床，穿防滑鞋防跌伤•增强病人及家属的安全意识•护理人员加强巡视病房，必要时协助病员活动，保证病人安全•当疼痛与活动有关时，使用辅助工具•制定活动计划避免在关节僵硬时安排治疗、实验或检查•鼓励病人在急性期后加强关节的锻炼，缓解关节僵硬，避免长时间不活动护理措施•体温过高的护理措施•多饮水,必要是给予物理或药物降温•做好皮肤护理和口腔护理•指导病员进食高热量、高蛋白、营养丰富、清淡饮食•密切观察生命体征护理措施•有皮肤完整性受损的危险的护理措施•指导病员穿宽松、柔软、棉质内衣,勤剪指甲、勤翻身、勤换衣,加强基础护理•卧床休息时适当抬高双下肢,避免拖拉肢体,保持床单元的干燥、整洁•指导病员增加蛋白摄入量，适当控制饮水量护理措施•焦虑的护理措施•讲解疾病的发生，发展及预后•鼓励病员表达自我感受•加强与病员及家属的沟通•嘱病员保持情绪稳定用药护理•本病治疗的药物常见的不良反应有胃肠道反应、脱发、肝损害、肾毒性、骨髓抑制等，用药期间，应严密观察，及时处理•严格按医嘱给药，饭后服用，鼓励病人多饮水健康教育•对病人进行疾病知识教育，使病人对疾病的发展、预后及治疗的意义和过程有一定的了解，能主动避免各种诱因•正确指导病人用药方法和注意事项，提高病人药物治疗的依从性•教会病人自觉进行肢体活动及关节功能锻炼的方法，防止肢体废用综合征•教育病人适当锻炼，增强体质，坚持服药，定期复查免费热线：800-830-5160会员热线：400-700-5160风湿病之饮食饮食的原则：营养要均衡：不嗜肥腻、辛辣、烟酒；荤素搭配、营养平衡，无需刻意避吃某种食物选择低油低脂食物：避免实用油炸食物，可食用低脂和脱脂高钙牛奶多饮水；多吃蔬菜和水果不要吃过咸的食物：同服激素会致水钠潴留护理评价•已解决的护理问题•体温过高•有皮肤完整性受损的危险•焦虑•部分解决的护理问题•躯体移动障碍•知识缺乏•慢性疼痛谢谢大家！