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肺系病证肺痿【概说】•一、概念•肺痿:是指肺叶痿弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾患。《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病》说：“痿者萎也，如草木之萎而不荣。”用形象比喻的方法以释其义。•二、沿革•（一）《金匮要略》列有专篇，对肺痿的主症特征、病因、病机、辨证均作了较为系统的介绍。•（二）唐·孙思邈《千金要方·肺痿门》将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷二类。•认为“肺痿虽有寒热之分，从无实热之例”，并提出治疗虚寒肺痿可用生姜甘草汤（即生姜、甘草、人参大枣）、甘草汤（即甘草一味）；虚热肺痿可用炙甘草汤、麦门冬汤等。•（三）历代医家均认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归，常与相关疾病合并叙述。•提示肺痈、肺痨、久嗽、喘哮等伤肺，均有转化成为肺痿的可能。•（四）清·张璐提出治疗要点。•在《张氏医通·肺痿》将肺痿的治疗概括为：“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气”等七个方面，旨在：“以通肺之小管”，“以复肺之清肃。”•三、讨论范围•凡某些慢性肺实质性病变如肺纤维化、肺硬变、肺不张等，临床表现肺痿特征者，均可参照本节辨证论治。【病因病机】•一、病因•(一)久病损肺1、肺虚热痰热久嗽肺痨病久肺痈余毒未清热壅上焦，消灼肺津消渴津液耗伤热病之后•2、肺虚寒大病久病内伤久咳冷哮不愈肺虚久喘肺虚有寒，气不化津•二、病机•（一）发病机理总属肺脏虚损，津气严重耗伤，以致肺叶枯萎。•以上诸因，致肺脏虚损，津气耗伤，津伤则燥，燥盛则干，肺叶弱而不用则萎。清·喻嘉言《医门法律·肺痿肺痈门》“总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥……”，“于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒。”•(二)病理性质有虚热、虚寒之分。•热在上焦，津枯则肺燥，清肃之令不行•脾阴胃液耗伤，不能上输于肺，肺失濡养•肺气虚冷，不能温化，固摄津液•阴伤及阳，气不化津，肺虚津伤——虚热肺痿肺失濡养——虚寒肺痿肺痿病因病机示意图肺燥伤津虚热久病之后伤阳气肺气虚冷虚热肺痿久延阴伤及阳肺痨久咳热病伤津他病误治热在上焦重亡津液内伤久咳喘哮频发肺中冷虚寒肺津肺气亏损肺叶干枯萎弱【诊查要点】•一、诊断依据•(一)临床以咳吐浊唾涎沫为主症，唾呈细沫稠粘，或白如雪，或带白丝，咳嗽，或竟不咳，气息短，或动则气喘。•(二)常伴有面色白或青苍，形体瘦削，神疲，头晕，或时有寒热等全身症状。•(三）有多种慢性肺系疾病史，久病体虚。•二、病证鉴别•1、肺痿与肺痈的鉴别•肺痿以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痈以咳则胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主证。虽然多为肺中有热，但肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治久延，可以转为肺痿。肺痿、肺痈类证鉴别表病名病因病机性质症状肺痈风热舍肺蕴结不解热壅血瘀，成痈化脓。实咳剧、胸痛、吐脓血痰、有腥臭味。肺痿热在上焦肺中虚冷肺叶枯痿不用虚咳轻，胸不痛，吐浊唾涎沫，而无腥臭味。•2、肺痿与肺痨的鉴别•肺痨主证为咳嗽、咳血，潮热、盗汗等与肺痿有别。肺痨后期可以转为肺痿重证。•三、相关检查•（一）X线检查可观察病变程度和范围，且常可查出病变的某些原因。•（二）肺功能检查反映肺脏功能的状况，动态观察肺功能对诊断、疗效评价、病情进展和判断预后有一定参考价值。•（三）其它如肺核素扫描、支气管肺泡灌洗、CT、核磁共振等检查有助于原发病的鉴别。【辨证论治】•一.辨证要点•主要辨虚热虚寒。•虚热—易火逆上气，常伴咳逆喘息；•虚寒—常见上不制下，小便频数或遗尿。•二.治疗原则•总以补肺生津为原则。•虚热证—生津清热以润其枯；•虚寒证—温肺益气而摄涎沫。•治应时刻注意保护津液，重视调理脾、肾。•三、证治分类•(一)虚热证•1、症状：•主症：咳吐浊唾涎沫，其质较粘稠，或咳痰带血，咳声不扬，甚则音嘎，•兼证：气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦，皮毛干枯。•舌脉：舌红而干，脉虚数。•2、证机概要：肺阴亏耗，虚火内炽，肺失肃降。•3、治法：滋阴清热，润肺生津。•4、主方：麦门冬汤合清燥救肺汤加减。前方润肺生津，降逆下气，用于咳嗽气逆，咽喉干燥不利，咯痰粘浊不爽。后方养阴润燥，清金降火，用于阴虚燥火内盛，干咳痰少,咽痒气逆。•5、常用药：•太子参、甘草、大枣、粳米—益气生津，甘缓补中；•桑叶、石膏—清泄肺经燥热；•阿胶、麦冬、胡麻仁—滋肺养阴；•杏仁、枇杷叶、半夏—化痰止咳，下气降逆。•6、加减：•如火盛，出现虚烦、咳呛、呕逆者，则去大枣，加竹茹、竹叶清热和胃降逆；如咳吐浊痰口干欲饮，则可加天花粉、知母、川贝母清热化痰；•津伤甚者加沙参、玉竹以养肺津；•潮热加银柴胡、地骨皮以清虚热退蒸。•(二)虚寒证•1、症状：•主症：咯吐涎沫，其质清稀量多，不渴，短气不足以息。•兼症：头眩，神疲乏力，食少，形寒，小便数，或遗尿。•舌脉：舌质淡，脉虚弱。•2、证机概要：肺气虚寒，气不化津，津反为涎。•3、治法：温肺益气。•4、主方：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。前方甘辛合用,甘以滋液，辛以散寒。后方则以补脾助肺，益气生津为主。•5、常用药：•甘草、干姜—温肺脾；•人参、大枣、白术、茯苓—甘温补脾，益气生津。•6、加减：•肺虚失约，唾沫多而尿频者加煨益智；•肾虚不能纳气，喘息、短气者可配钟乳石、五味子，另吞蛤蚧粉。肺痿辩证论治简表证型虚热证虚寒证病机肺燥津伤肺气虚冷症状咯痰咯吐浊唾涎沫，质较粘稠或带血。咯吐涎沫，质清稀、量多。咳嗽咳声不扬或音嘎不咳或少咳呼吸气急喘促气短，动则不足以息。其它潮热，消瘦，皮毛干枯。形寒、神疲、头眩、小便数或遗尿。渴口渴咽燥口不渴舌脉舌红而干，脉虚数。舌质淡，脉动虚弱。治法滋阴清热，润肺生津。温肺益气主方麦门冬汤、清燥救肺汤加减。甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。【预防调护】•一、积极治疗肺部咳喘等疾患，防止其向肺痿转变。•二、戒烟，减少对呼吸道刺激，以利肺气恢复。•三、饮食宜甘淡，忌寒凉油腻。居处要清洁，避免烟尘刺激。•四、加强体育锻炼，尤其是注意耐寒锻炼，适应气候变化，增强肺卫功能。【结语】•一、肺痿是指肺叶痿弱不用的病证，为肺脏的慢性虚损性疾患，临床以咳吐浊唾涎为主症。系多种慢性肺系疾病后期发展而成。•二、发病机理主要为热在上焦，肺燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎。其病位在肺，但与脾、胃、肾等脏密切相关。•三、辨证：有肺脏虚热和肺气虚冷两大类，以虚热证较为多见。治疗总以补肺生津为原则。虚热证，润肺生津，清金降火；虚寒证，温肺益气。但虚热久延伤气，亦可转为虚寒证，治疗上也要法随证转。•四、肺痿的预后：肺痿属内伤虚证，病情较重而迁延难愈，如治疗对症，调理适宜，病症稳定改善，可带病延年，或可获愈。如治疗不当，或不注意调摄，则使病情恶化，以至不治。若见张口短气，喉哑，声嘶，咯血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神者，预后多不良。【临证备要】•一．重视调补脾胃。•脾胃为后天之本，肺金之母，培土有助于生金。阴虚者宜补胃津以润燥，使胃津能上输以养肺；气虚者宜补脾气以温养肺体，使脾能转输精气以上承。肾为气之根，司摄纳，补肾可以助肺纳气。•二．不可妄投燥热，亦忌苦寒滋腻。•肺痿病属津枯，故应时刻注意保护其津，无论寒热，皆不宜妄用温燥之药，消灼肺津，即使虚寒肺痿，亦必须掌握辛甘合用的原则。•三．慎用驱痰峻剂。•肺痿属虚，故一般忌用峻剂攻逐痰涎，犯虚虚实实之戒，宜缓图取效。病案讨论安某某，女，37岁。1995年3月22日初诊。主诉：发热、咳嗽、咯吐稠粘痰五天。病史：患者于3月18日以来，发热，微恶寒，咳嗽，咯吐粘稠痰，口干，胸痛不甚，心悸，头晕。曾服发汗药治疗，未见效。既往有长期慢性咳嗽史。检查：体温39度，神志清楚，呈急性病容。发育营养欠佳，形体消瘦，皮肤干燥，面色晦滞。左右胸廓对称。听诊：右肺下部呼吸音减弱，左肺末闻异常，舌红少津，脉细数。X线胸部摄片：右肺下部有片状模糊阴影，边缘不清；右侧位可见：右肺中叶呈密度一致的三角形阴影。化验检查：白细胞14.9*10的9次方/L，中性84%，淋巴15%。要求：请回答：中医病名、证型的诊断及病机、治法、方药。病案讨论答案中医病名：肺痿证型：虚热证证机概要：阴伤火旺，肺津干枯。治法：滋阴清热，润肺生津，佐以宣肺化痰。主方：麦门冬汤合清燥救肺汤加减药物：麦冬、太子参、半夏、浙贝、杏仁、瓜蒌、知母、甘草等。【复习思考题】•一．什么是肺痿？临床表现有何特征？并说明其发病机理。•二．肺痿主要应与哪些病证相鉴别？•三．试比较肺痿虚热证和虚寒证的临床表现有何不同？•四．肺痿的辨治要点是什么？