肺痈

肺痈呼吸系统疾病主要内容•了解肺痈的定义及历史沿革•熟悉肺痈的病因病机•熟悉肺痈的类证鉴别•熟练掌握肺痈的辨证论治•了解肺痈的演变、预后及预防、调护定义•癰：腫也。肉部曰：腫，癰也。按腫之本義謂癰，引伸之爲凡墳起之名句。如上文癅，腫也；痤，小腫也，則非謂癰也。•釋名曰：癰，壅也。氣壅否結裹而潰也。从雝聲。於容切。九部。•是肺叶形成脓疡的一种病证，属内痈之一。临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。•《金匮要略》：咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者。历史沿革•首见于《金匮要略》：咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”。•病机：《金匮要略》“风中于卫，呼气不入，热过于营，吸而不出；风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。•《诸病源候论·肺痈候》：“肺痈者，由风寒伤于肺，其气结聚所成也。肺主气，候皮毛，劳伤血气，腠理则开，而受风寒，其气虚者，寒乘虚伤肺，寒持于血，蕴结成痈，热又加之，积热不散，血败为脓。”•《柳选四家医案·环溪草堂医案上卷·咳门》：“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓。各家学说•《诸病源候论》强调正虚感邪的致病原因，在《金贵》基础上又提出了风寒伤肺，并与正虚有关。•《备急千金要方》创用苇茎汤以清肺排脓，活血消痈，为后世治疗本病的要方。•《医学纲目·卷十九》：“肺痈者，由食啖辛热炙博，或酣饮热酒，灶热伤肺所致。”认为饮食不节为其病因之一。•清。张璐《张氏医通。肺痈》强调“肺痈危正证乘初起时，极力攻之，庶可救疗”•清。沈金鳌。《杂病源流犀住烛》力主“清热涤痰”为原则。•清。俞昌《医们法律》倡议“以清肺热，救肺气”为要。有“清一分肺热，即存一分肺气”之说。•明。陈实功。《外科正宗。肺痈论》将肺痈分为初起、已成、溃后三个阶段。病因•1.感受风热•风热——口鼻、皮毛→肺•风寒→肺→未得及时表散→郁而化热•→邪热熏灼于肺→肺失清肃→热壅血瘀•(吸入性肺脓肿多属此类因素)•2.痰热素盛•饮食不节：平素嗜酒太过•恣食辛辣煎炸炙博厚味→酿湿蒸痰化热→熏灼于肺→肺痈•肺脏宿有痰热、它脏痰浊瘀热蕴结日久→上干于肺→肺痈现代医学范围•肺脓肿。其他如化脓性肺炎及支气管扩张、肺结核空洞等伴化脓感染而表现肺痈证候者，亦可参考本篇辨证。类证鉴别•风温•风温起病急，发热咳嗽、烦渴伴气急胸痛，经正确及时治疗多在气分而解•肺痈•咯吐浊痰，喉中有腥味甚则咯吐腥臭脓血痰•身热不退，或退而复升治疗原则•《医门法律·肺痿肺痈门》：“凡治肺痈病，以清肺热，救肺气，俾其肺叶不致焦腐，其金乃生。故清一分肺热，即存一分肺气。而清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令秽浊脓血日渐下移为妙。”•《外科正宗》提出：初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾。•《张氏医通·肺痈》强调“肺痈危证，乘初起时，极力攻之，庶可救疗”。•《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则。《本草经疏》六忌八宜•忌敛涩、补气、生、燥热、酸、咸。•宜清热、消痰、降火、解毒、散结、甘寒、苦寒、辛寒。治法方药•《金匮要略》肺痈，未成脓时，用葶苈大枣泻肺汤；已成脓者，桔梗汤主之。•《备急千金要方》用苇茎汤以清热排脓、活血消痈，成为后世治疗本病之要方。辨证要点1、抓住主症：咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼。2、确定病性：邪盛的实热证3、掌握分期：初期、成痈期、溃脓期、恢复期4、辨清顺逆：溃脓期是病情顺逆转折点：顺证：溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉象缓滑。逆证：溃后音哑无力，脓血如败卤，腥臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，身热不退，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急。5、知晓特异征候：舌下生细粒、验指螺、验痰辅助检查•A、血液学检白细胞计数及中性粒细胞均显著增加，后期淋巴细胞也有增加，•B、痰液涂片革兰染色检查、细菌培养有助于确定病原体。如为血源性肺脓肿，血培养可发现致病菌。•C、胸部X线检查可见肺野大片浓密阴影，其中有脓腔及液平面，或见两肺多发性小脓肿。血、痰、X线摄片等检查不但有助于与细菌性肺炎、肺结核、支气管肺癌等疾病的鉴别，而且对本病的分期及预后转归也有重要参考价值。治疗要点•肺痈治疗大法：清热解毒、化瘀排脓。•脓未成应着重清肺消痈。•脓已成当注重排脓解毒。（三）基本辨证分型及治疗•分期治疗•辩证分型(一)初期•主症+风热症（恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑）•治法：疏风散热，清肺化痰；•方药：银翘散加减。•银花、连翘、芦根、竹叶、荆芥、薄荷、甘草、桔梗、芦根•辛凉透表清热解毒(二)成痈期•主症+痰热证（壮热，汗出烦躁，尿赤便秘，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。•治法：清肺解毒，化瘀消痈。•方药：千金苇茎汤合如金解毒散加减。•千金苇茎汤剂量•石膏、知母用法•葶苈子、大黄：泻肺通腑泄浊。釜底抽薪法(三)溃脓期•主症+痰热证（身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。）•治法：排脓解毒。•方药：加味桔梗汤加减。•桔梗、金荞麦根、黄芩用法变证•津伤明显，口干，舌质红，加沙参、麦冬养阴生津。•气虚不能托脓，气短，自汗，脓出不爽，加生黄芪益气托毒排脓。•形症俱实，咳吐腥臭脓痰，胸部满胀，喘不能卧，大便秘结，脉滑数有力，可予桔梗白散。(四)恢复期•主症+阴虚火旺证或气阴两虚证（盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干。气短，自汗面色无华，形体消瘦，精神委靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。•治法：清养补肺。•方药：沙参清肺汤、桔梗杏仁煎加减。•阴虚发热，低烧不退，加功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮等。•气阴两虚，食纳不佳，便溏，配百合、玉竹、太子参、黄芪、白术、山药、茯苓等。案例分析•王某，男，37岁。初诊。•间歇性寒热，咳嗽已一月。开始突发寒热，无汗，鼻塞，咳嗽，痰吐粘白，此后胸部作痛，寒热断续不清，入暮为甚，至晨热平，延至两旬左右，近日发热加重，时时振寒，左胸剧痛如刺，咳嗽及呼吸动作时加剧，舌苔薄黄腻，质偏红，脉细滑数。•疾病诊断•分期•处方七、演变及预后•凡患本病如能早期确诊，及时治疗，在初期即可阻断病情的发展不致成痈；若在成痈期能使痈肿得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。老人、儿童体弱和饮酒成癖者患之，因正气虚弱，或肺有郁热，须防其病情迁延不愈或发生变化。•如肺痈损伤脉络，出血量多，则按血证处理；若出血不止，气随血脱，可导致厥脱。肺痈迁延不愈，导致肺叶痿弱不用，临床表现以咳吐浊唾涎沫为主症，则形成肺痿。总结•蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐。•病位：肺•病理性质：邪盛的实热证•病理基础：成壅化脓•疾病四阶段：初期、成壅期、溃脓期、恢复期复习•肺痈是肺叶形成脓疡的一种病证，属内痈之一。•临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。•蒸液成痰，热壅血瘀，血败肉腐是肺痈的主要病机。肺痈病位在肺，病理性质是邪盛的实热证。病理基础是成壅化脓。•该病四阶段：初期、成壅期、溃脓期、恢复期。•肺痈治疗大法：清热解毒、化瘀排脓。•脓未成应着重清肺消痈。脓已成当注重排脓解毒。病程进展•初起——解散风邪，或实表清肺；•继则——滋养肺阴，或降火益阴；•脓成——平肺排脓；•溃后——补肺健脾预后•《金匮要略》：蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成则死。•《张氏医通》：“肺痈危证，若溃后大热不止，时时恶寒，胸中隐痛，而喘汗面赤，坐卧不安，饮食无味，脓痰腥秽不已者，难治，若喘鸣不休，唇反，咳吐脓血，色如败卤，瓮臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进，爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽者，不治。”预防与调护•凡属肺虚卫外不固，易感外邪者，当注意寒温适度，起居有节，以防受邪致病；•原有慢性疾患，肺有痰热者，宜禁烟酒及辛辣食物，以免积痰生热伤肺。•一旦发病，则当及早治疗，力求在未成脓前得到消散，或减轻病情。护理要求•安静卧床休息，每天观察记录体温、脉象的变化和咳嗽情况，以及咯痰的色、质、量、味。•做好防寒保温。在溃脓后可根据肺部病位，予以体位引流；如见大量咯血，应警惕血块阻塞气道，或出现气随血脱的危症，当按“咯血”采取相应的护理措施。•饮食宜清淡，多食蔬菜，忌油腻厚味。高热者可予半流质。多吃水果，如柑桔、梨、枇杷、萝卜等，均有润肺生津化痰的作用。每天可用苡米煨粥食之，并取鲜芦根煎汤代茶。•禁食一切其他刺激及海腥发物，如辣椒、葱、韭菜、黄鱼、鸭蛋、虾子、螃蟹等。戒除烟酒。食疗•以润肺养肺、止咳为主老中医经验•叶景华复方鱼桔汤•鱼腥草30克、桔梗15克、黄连5克、黄芩10克、金银花30克、甘草5克、冬瓜仁30克、生苡仁30克、桃仁10克、象贝母10克•治疗肺脓肿120例复习思考题•1、肺痈的主要特征及病因病机•2、肺痈的辨证及治疗•3、《金匮要略》中治疗肺痈的方剂有哪些？各自的适应症如何？谢谢聆听！