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临床执业医师实践综合精讲班第2讲讲义实验室检查3.实验室检查（1）血常规：白细胞总数及中性粒细胞升高－细菌性感染，也可见于某些病毒如出血热、EB病毒；白细胞总数不增多或减少－病毒、疟原虫感染，也可见于伤寒、副伤寒及革兰氏阴性菌感染；嗜酸性粒细胞增多－急性寄生虫感染，急性过敏性疾病；不成熟细胞、异常组织细胞－急性白血病、骨髓增生异常综合征、恶性组织细胞病；异常淋巴细胞－传染性单核细胞增多症；全血细胞减少－急性再生障碍性贫血、白血病、恶性组织细胞病。（2）尿常规尿白细胞增多－膀胱炎、急性肾盂肾炎；蛋白尿伴或不伴有管型－系统性红斑狼疮，但发热本身可以有轻度蛋白尿。（3）便常规：对于诊断肠道感染、肿瘤有价值。（4）血沉：对于结核病、结缔组织病、肿瘤有诊断价值。（5）X线：胸部X线有助于了解心、肺、纵隔的情况，对于诊断感染、结核、肿瘤；腹部X线有助于诊断有无梗阻、穿孔等外科疾病；关节X线有助于了解关节及周围组织情况以诊断有无关节感染、变形。（6）超声检查：颈部超声可了解甲状腺有无结节、肿块；心脏超声有助于诊断有无瓣膜疾病、瓣膜赘生物、心包积液；腹部超声有助于诊断腹部实质脏器及淋巴结疾患。（7）细菌学检查：血培养有利于伤寒、败血症、感染性心内膜炎的诊断；痰培养有助于呼吸道疾病的诊断和治疗；尿培养用于泌尿系感染；便培养用于肠道感染的诊断和治疗。4.其他针对性的检查（1）影像学检查：如CT，MRI等。（2）血清学试验：肥达、外斐反应－伤寒、副伤寒；嗜异凝集试验－传染性单核细胞增多症，特异性抗体等。（3）免疫学检查：ANA、ENA、RF、抗ds-DNA、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗SSA、SSB抗体、补体C3、C4等。（4）各种穿刺抽液的检查：胸膜腔穿刺、腹腔穿刺、脑脊液穿刺等（5）各种活检：包括淋巴结活检、肝活检、各种内镜提取组织活检。（6）诊断性探查：对于诊断特别困难的患者可以考虑此检查。六、诊断流程图常见病和多发病七、常见病和多发病1．肺炎常见于冬春季节，发病前常有受凉、淋雨、劳累、或病毒感染史。起病急骤，寒战后有高热，多呈稽留热。伴有咳嗽、咳痰以及全身症状。体检可以有湿罗音，血常规示白细胞计数、中性粒细胞计数升高，X线可见局部有斑片、浸润影。2.肺脓肿起病急，伴有畏寒、高热、咳大量脓臭痰。体检可以有干湿罗音，白细胞可达20-30×109/L，中性粒细胞90%。X线可见局部浓密炎症阴影，中有空洞液平。患者有吸入性肺炎、支气管扩张、结核、支气管囊肿、肺癌等病史。3.脓胸高热、呼吸急促、胸闷胸痛、咳嗽、咳痰、乏力等症状，白细胞升高。体检患侧叩诊浊音，呼吸音减弱。X线示有胸腔积液，大量时有纵隔向健侧移位，有时可见有外上向内下的斜行弧线阴影。胸腔穿刺抽得脓液是最确切的诊断方法。4.感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎起病隐匿，全身不适等非特异症状。常呈不明原因的持续发热1周以上，呈弛张性低热，一般不超过39℃，午后和晚上较高。患者呈败血症过程。体检可及心脏杂音，可见有特异性的Roth斑、Osler结节、Janeway损害。血培养、超声心动图有助于诊断。5.风湿热反复发作的急性或慢性的全身性结缔组织炎症，常见于5-15岁的儿童和青少年，多有上呼吸道感染的病史。病人多为低热、中等程度发热，亦可呈现高热，病变累及心脏、关节、中枢神经系统和皮下组织，典型表现有游走性关节痛，结节性红斑，皮下结节，心脏炎以及小舞蹈症。6.尿路感染急起病，高热伴有畏寒、寒战，可有腰痛、腹痛、尿频、尿急、尿痛，以及全身症状。血、尿的检查有利于诊断。7.骨与关节化脓性感染急性起病，高热及明显中毒症状。伴随患肢活动障碍和深部疼痛，局部有红肿热痛。8.腹膜炎高热、脉速、呼吸浅快、大汗，伴随持续性腹痛、恶心、呕吐等消化道症状。进一步发展可以出现休克、代谢性酸中毒乃至昏迷。9.肝脓肿阿米巴肝脓肿表现为不明原因的长期发热，可继发于阿米巴痢疾后。起病缓慢，病程长，可有高热或不规则发热。细菌性肝脓肿继发于胆道或其它部位感染，急起高热，伴畏寒、寒战。局部症状包括右侧季肋部疼痛，体检发现有肝大，局部压痛。B超，腹部CT有助于诊断。10.急性乳腺炎急性起病，发热伴有乳房胀痛以及局部红、肿、热、痛，并可扪及痛性肿块，伴有不同程度的全身中毒表现。B超对乳房炎性肿块及脓肿形成的诊断有价值，有波动的炎性肿块，可行针刺抽得脓性液体而确诊。11.皮肤及软组织化脓性感染早期局部有红、肿、热、痛，浅表脓肿形成后有波动感，一般无全身症状。深部脓肿红、肿不明显，但有局部疼痛及压痛，且常伴有发热、头痛、食欲不振等全身症状，可借助B超或穿刺协助诊断。12.产褥感染急性外阴、阴道、宫颈炎一般为低热，并有局部灼热、疼痛、脓性分泌物等症状。急性子宫内膜炎、肌炎表现为低热或者高热伴有全身中毒症状，有恶露增多，下腹部压痛。淋球菌沿生殖道上行造成感染，形成脓肿后可高热不退。13.急性盆腔炎全身症状可以不明显，有时有低热、乏力、精神不振等。局部有疼痛、压痛。14.急性白血病发热为早期表现，可有不同程度的发热和热型。继发感染是发热的主要原因。伴有贫血、出血、肝脾淋巴结肿大。白细胞计数增高，原始和幼稚细胞增多，占30-90%。15.淋巴瘤原因不明的持续或周期性发热，伴有盗汗、乏力、消瘦等全身症状。体检有无痛、肿大的淋巴结，淋巴结活检可明确诊断。16．系统性红斑狼疮长期不规则发热，伴有多器官损害的临床症状。可以有典型的蝶形红斑，有关节疼痛、心肌、肾脏等的损害。白细胞减少，可有狼疮细胞。血ANA，抗ds-DNA，抗Sm抗体具有诊断特异性。17．结核病长期发热、盗汗，轻度贫血、消瘦，白细胞计数正常或减少，血沉明显加快。根据累及器官、部位可以出现局部症状如胸膜炎、腹膜炎、椎旁脓肿等。抗结核抗体、PPD试验以及X线、CT可协助诊断。18.化脓性脑膜炎冬春季多发，急性起病，高热，伴有头痛、呕吐、颈项强直，严重可皮肤瘀斑、出血、休克，甚至有神智障碍及昏迷。体检有脑膜刺激症。行脑脊液穿刺可有压力升高，浑浊，白细胞增多。19.伤寒长期发热，典型的病程为第一周体温呈梯形上升，第2-3周为稽留高热，第4周为弛张热呈梯形下降。可伴有不同程度全身中毒症状及消化道症状。肥达反应的诊断价值不高。早期血、骨髓培养可提高阳性率。20.肾综合征出血热由鼠类传播的自然疫源性急性病毒感染。发热为稽留热或不规则热，热程3-7天，可达10天以上。发热，伴有三红（面红、颈红和胸部红）、三痛（头痛、腰痛和眼眶痛），退热后全身症状反而加重，肾损伤严重。检查可表现有白细胞计数升高，蛋白尿等，相关抗体检查可以确定诊断。例题例题：1．男，55岁。寒战，高热一周，伴右上腹胀痛，无胆绞痛史。查体：T39Cº，P100次/分。BP129/80mmHg。巩膜无黄染，右季肋部隆起，肝脏肿大、质中、触痛，上腹部肌紧张。血白细胞20*109/L,核左移，AFP阴性。首先应考虑的诊断是()A.急性化脓性胆囊炎B.阿米巴性肝脓肿C.原发性肝癌D.急性细菌性肝脓肿E.膈下脓肿2．女，40岁，因宫颈癌接受化疗。近3天来常发生牙龈出血，血小板计数20×109/l。遂给予血小板输注，输注后20分钟，患者突然寒战、发热、恶心，体温39.5ºC，尿色正常。该患者很可能发生输血不良反应是()A.非溶血性发热性输血反应B.溶血性输血反应C.过敏反应D.细菌污染反应E.循环超负荷3.女，26岁。右下腹痛、腹泻3个月．伴低热。结肠镜检查回盲部见环形溃疡。x线钡剂结肠造影可见回盲部“跳跃征”。最可能的诊断是()A.溃疡性结肠炎B.肠淋巴瘤C．肠结核D.克罗恩病4．农民20岁，发热，头痛，恶心，呕吐2天。T37.8℃，BP60/40躯干有出血点，双肾扣击痛阳性。血常规，WBC20×109/L中性80%，淋巴10%，血小板50×109/L，尿蛋白（++）诊断是()A.流行性脑膜炎B.败血症，感染性休克C.肾综合征出血热D.钩端螺旋体E.传染性单核细胞增多症5.女性，48岁，发热伴对称性多关节肿痛，晨僵3个月，查ANA抗体低度阳性，RF（+）和IgG补体升高，最可能的诊断()A.风湿热B.反应性关节炎C.类风湿性关节炎D.系统性红斑狼疮6.女性，60岁。反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇水肿3年，病情加重伴畏寒发热1周入院。体检：T38°，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音，心率110次/分，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。该病例最适当的诊断应为：()A.慢性支气管炎B.慢支+肺气肿C.慢支+肺气肿+肺心病D.慢性阻塞性肺疾病E.慢支+肺气肿+心肌病7.女性，28岁，低热一月余，伴关节痛，G1P1，血常规检查WBC4X109/L，HB90G/L，血沉76MM/L，尿常规；红细胞7-10/H，蛋白（++），肝肾功能正常，抗核抗体1：320。考虑诊断：()A.类风湿性关节炎B.系统性红斑狼疮C.再生障碍性贫血D.混合结缔组织病8.48岁男性，急性高热、伴有畏寒、寒战，右上腹痛，黄疸。血常规WBC18X109/L，Hb120g/L，ALT60u/L，TBil150mmol/L,DBil110mmol/L,考虑诊断：()A.急性胆囊炎B.急性肝炎C.急性胆管炎D.急性胰腺炎答案：1.D；2.C；3.C；4.C；5.C；6.C；7.B；8.C