病理征的检查及意义

反射反射包括浅反射、深反射及病理反射，深反射增强的病人常出现阵挛（clonus）、霍夫曼（Hoffmann）征、罗索利莫（Rossolimo）征等体征，以往归于病理征，近来认为它们不过是深反射增强的结果。虽然正常人也可出现，但多见于锥体束损害，故仍认为归于锥体束征之列。病理征的检查及意义伸肌组病理反射Babinski氏征反射弧传入神经：胫神经中枢：骶髓1的后角细胞——腰髓4~5和骶髓1~2的前角细胞。传出神经：腓深神经。检查方法——能否引出Babinski氏征，诱发方法很重要。患者卧位，下肢屈曲，检查者左手把持患者的踝关节，使肌肉放松，足呈轻度外展位。以钝针由足踵向足趾方向刺激足的外侧缘，典型的锥体束损害应出现拇指背屈，其余四指呈扇形散开，是为Babinski氏征阳性。方法注意点：刺激强度要适当，过强刺激容易引起疼痛或惊恐反应，影响观察判断；过弱的刺激则不易引起反应。检查前应像患者讲明检查的意义以取得患者充分合作。同时要注意保暖，足很凉时此征不易引出，必要时应用温水浸泡后再查。临床意义Babinski氏征是锥体束损害相当可靠的指征，但此征是否存在，有时确实很难断定。典型的Babinski氏征应包括拇趾背屈、其余四趾出现开扇现象（开扇征）和小腿屈曲三个部分，其中以拇趾背屈为确定Babinski氏征必不可少的主要症候。拇趾背屈现象拇趾背屈应在足底外侧缘受到刺激时立刻出现，足底刺激完成之后，拇趾背屈仍稍持续几秒钟，甚至出现痉挛性背屈。有的人其拇趾背屈与足底刺激不同步，有时刺激消失之后相隔1~2秒才有背屈；有的则是足底刺激一停止，拇趾背屈也即刻消失，这些情况都不能肯定有Babinski氏征存在。因此，拇趾背屈是Babinski氏征的首要症状。有时除拇趾背屈之外，其余四趾也都背曲，应认为是不典型的Babinski氏征。当足趾（包括拇趾在内）呈现有时背屈、有时趾曲交互出现时，要根据临床表现综合分析，不要轻易做出存在Babinski氏征的结论。足趾的开扇现象典型的Babinski氏征除拇趾背屈外，其余四趾并不背屈而是呈扇形散开，谓之足趾开扇征（fanningsign）。临床上碰到只有足趾开扇征而无拇趾背屈者，只能认为有锥体束损伤的可能性，不能肯定为Babinski氏征阳性，须密切观察。小腿屈曲诱发Babinski氏征时，典型者出现髋关节、膝关节与踝关节的屈曲，谓之小腿屈曲现象。这种现象即时在正常人诱发足趾反射时也存在，因此单独出现或与开扇征合并出现均无临床意义，只有当和拇趾背屈一起出现时方能确定Babinski症阳性。上述三个现象都存在的Babinski氏征，多出现在锥体束完全横断的情况下。一般多见于脊髓病变。判断错误的原因下运动神经元损害明显——足趾背屈功能完全丧失，此时虽有锥体束损害但拇趾却不出现背屈，而常常被认为Babinski氏征阴性。足部有明显的感觉障碍，尤其是痛觉丧失时——此时刺激足底部不能产生任何反应，因而也容易产生判断上的错误，在这种情况下只能说Babinski征不明。手足徐动症或舞蹈症时，常有足的不随意运动，，尤其出现拇趾背屈现象时，容易将此种现象误认为Babinski氏证。Babinski氏征与腱反射活跃的程度无关，例如脑卒中患者或脊髓横断患者，还在中枢神经休克期，各种腱反射减低或根本引不出的时候，Babinski氏征即可出现。但有的患者（如脑血栓形成）腱反射亢进早期就出现了但却引不出Babinski氏征，常在偏瘫后7~10天或更长一段时间出现。所以当Babinski氏征是否存在，或尚属可疑之时，不能依靠腱反射的情况作出判断。Babinski氏征的程度（以拇趾背屈程度和反应持续时间为标志）与锥体束损害程度也无平行关系。Babinski氏征只说明锥体束有损害，但并不反映其损害的严重程度。即便是极轻微的瘫痪或一过性瘫痪（此时锥体束损害一定不够严重），例如癫痫发作后的Todd氏麻痹时，也可见Babinski氏征阳性。相反，有时虽然锥体束在解剖学上有明显的病变，但在体征上却引不出Babinski氏征。这一点在判断Babinski氏征要考虑到。但是在锥体束损害时终究有绝大多数出现Babinski氏征，因此，鉴别器质性瘫痪与癔病性瘫痪Babinski氏征阳性与否仍有极肯定的意义。Babinski氏征的等位征Babinski氏征是在刺激足趾外侧缘引起，但是其诱发区有时很广泛，可以扩大到足背、小腿部，因此在这广泛的诱发区内表浅感觉的刺激或深部感觉刺激，被动运动等皆可诱发，在这些诱发区刺激的征象与Babinski氏征表现完全相同。但由于刺激部位与方法不同，故名称也不同；将这些病理征统称为Babinski等位征，它们的临床意义亦与Babinski氏征完全相同。Puessp氏证划足底外侧缘，出现小趾外展，是为阳性。注意点：划足底外侧缘时用力要轻，否则可因牵拉小趾外展出现假阳性。如果检查方法得当，此征相当灵敏，锥体束早期损害别的病理征尚未出现时此征即可出现，是所有Babinski等位征中最有意义的症候。Chaddock氏征沿足背外缘，由后向前轻划足背外侧部皮肤，出现足拇趾背屈，即为阳性。Oppenheim氏征以拇指和食指把握胫骨前缘上端，然后沿着胫骨前缘用力向下推进至踝部，出现拇指背屈者为阳性。Gordon氏征用手挤捏腓肠肌，出现拇趾背屈者为阳性。Schaeffer氏征用手用力紧捏跟腱，出现拇趾背屈者为阳性。Gonda氏征用手紧压第四趾或小趾，使之强烈趾屈，数秒钟后突然放松，出现拇趾背屈者为阳性。自发性Babinski氏征不予外界刺激，患者在行走、用力屈足或患足沿另一腿的胫骨前缘向下滑动时，患侧足拇趾自动出现背屈现象，叫做自发性Babinski氏征，此时亦可伴有开扇征。有人认为此征亦是轻微的早期锥体束受损的症状之一，当疑育锥体束病变时，可用此法检查。关于Babinski氏征及其等位征的临床评价：一般说来，锥体束损害时，其早期症候为Pussep氏征阳性，并出现自动Babinski氏征，但仍以Babinski氏征阳性最有诊断意义，最常出现也最确切。其它病理征则在更为广泛的病变基础上才会出现阳性反应。一般说来，锥体束损害时，其早期症候为Pussep氏征阳性，并出现自动Babinski氏征，但仍以Babinski氏征阳性最有诊断意义，最常出现也最确切。其它病理征则在更为广泛的病变基础上才会出现阳性反应。生理学研究显示，在大脑皮质运动区（Brodmann4区）及其下行通路的损害时出现Pussep氏征及Babinski氏征的拇趾背屈反应；若是大脑皮质运动前区（Brodmann6区）及其下行通路损害时则出现足趾开扇征，并伴有上肢的屈组病理反射。两区同时受损或两区发出的下行纤维的完全阻断则出现典型的Babinski时征——既有明显的拇趾背屈又有足趾开扇征。此外Babinski及其等位征的阳性反应必须在大脑基底节功能完整的调解下才能出现，如果锥体束损害的同时，基底节也同时受累，则Babinski及其等位征可不出现。屈肌组病理反射Hoffmann氏征反射弧传入神经：正中神经、尺神经中枢：颈髓6~8，胸髓1传出神经：正中神经、尺神经方法及临床意义检查者以右手的食、中指夹持患者的中指末节，使其腕关节背屈，其余各指处于自然放松屈曲状态。检查者以拇指迅速弹刮患者中指指甲，此时由于中指的指深屈肌突然受牵引，而引起其它各指之掌屈曲运动反射，是为阳性。如果一侧Hoffmann氏征阳性，表示该侧腱反射亢进，提示可能有锥体束损害，若两侧Hoffmann皆为阳性，若无其它神经系统体征存在时，则无定位意义，亦不能说明是双侧锥体束病变。临床上可观察到许多神经衰弱的患者，均可有双侧Hoffmann氏征阳性反应。Rossolimo氏征（足反射）反射弧传入神经：胫神经中枢：腰髓5，骶髓1~2传出神经：胫神经方法及临床意义用手指急促地弹拨患者足趾趾面，或以叩诊锤叩击足趾的趾面时，足趾急速地向趾面弯曲。此反射阳性多表示大脑皮质运动前区（Brodmann6域）有损害。双侧Rossolimo氏征阳性常见于广泛的皮质功能弱化者，并无定位意义。强握反射方法及临床意义用移动着的物体（如叩诊锤柄）或手指接触患者手掌时，引起该手持续的握持动作，即为强握反射阳性。乳幼儿两侧出现此征为正常现象；成人如一侧出现此征，为对侧额叶受损的指征。多见于假性球麻痹、脑软化患者。其它特殊类型的病理反射钟摆样腱反射患者坐位，小腿和足悬垂，叩击股四头肌键时，小腿呈现钟摆样运动。有时在上肢叩击肱三头肌键时也可出现前臂的钟摆样运动。产生这种钟摆样腱反射的机理是因为肌张力减低之故，多见于小脑病变。脊髓自动反射具体引出方法是：反复刺激病灶以下的皮肤或深部感受器，瘫痪的肢体出现几个关节自动的屈曲、短缩。对侧肢体如果预先处于屈曲位的话，此时表现为各关节自动伸直。如果在刺激前，两侧肢体皆在伸直位，在刺激一侧肢体时，可引起双侧肢体的屈曲、短缩。此反射的潜伏期相当长，必须连续刺激。此征实质上是脊髓失去高级控制而出现的防御反射的亢进和释放。因此刺激病灶以下身体任何部位，皆可出现防御反射，这对判断病灶下界很有参考价值。具体表现三重弯曲——髋关节、膝关节、踝关节Babinski氏征内脏反射亢进——如膀胱、直肠的排空而出现的尿、便失禁，病灶以下皮肤多汗、反射性充血和立毛反应，这些可统称为“总体反射”。三重弯曲必须存在，这是脊髓自动反射的主征。