处方点评-问题处方分析

处方点评-问题处方分析药剂科《处方管理办法》1982年1月卫生部制定《处方制度》2004年8月制定《处方管理办法（试行）》2006年11月27日《处方管理办法》于经卫生部部务会议讨论通过，自2007年5月1日起施行。中华人民共和国卫生部令第53号部长高强二〇〇七年二月十四日签署2007年6月开始检查，结合医院管理年宗旨：规定医师、药师的基本处方职责卫生部文件2010-03-03卫医管发〔2010〕28号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，卫生部部属（管）医院：为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，我部组织制定了《医院处方点评管理规范（试行）》。现印发给你们，请参照执行。二〇一〇年二月十日处方点评注解说明不规范处方（1）不规范处方（共15条）：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；处方点评注解说明不规范处方1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；处方点评注解说明不规范处方1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。处方点评注解说明用药不适宜处方（2）用药不适宜处方（共9条）：2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；处方点评注解说明用药不适宜处方2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。处方点评注解说明超常处方（3）出现下列情况之一的处方应当判定为超常处方：3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。2014年处方点评•主要问题汇总月份抽检处方(张)合格率％诊断不规范％处方超过规定用量％抗菌药物使用无指征％适应症不适宜％用法用量不适宜％4月206595.641.790.480.200.920.005月185495.631.400.760.220.380.276月2563496.202.350.100.280.370.167月210296.242.190.130.290.380.38整改要求•1、处方前记中地址填写不详细，只写“浙江省义乌市**社区**路”，或“义乌市佛堂镇”，不填具体地址；或填上错误的联系电话，如88888888。•处方前记中地址应详细填写，要有联系电话，必要时能及时与患者联系。整改要求•2、处方中临床诊断有“体检、待查、放环、早孕和转方”的现象。“体检、待查、放环、早孕和转方”不能作为处方诊断，应写明具体疾病名称，对同时还有其他疾病需开具药品的应增加第二诊断。整改要求•3、处方中有临床诊断为“发热、咳嗽、腹痛、胸闷和乏力”等以“症状代替诊断”的现象，这些都是不合理的，需要改进---写明诊断；如暂时不能确诊，可暂写“**待查”。处方中有“中医诊断开西药或西医诊断开中药”的现象，都不合理，需要改进。开西药必须用西医诊断，开中药（包括中成药和中药饮片）必须用中医诊断加证型。整改要求•4、处方中有临床诊断为“上感、骨折、外伤、扭伤、扭挫伤、水肿或肿瘤”的。诊断应写得更具体一些，如“上呼吸道感染、头部外伤或股骨骨折”等。整改要求•5、少数医生处方用药时间过长，超一个星期或一个月用量。按照《处方管理办法》规定，无特殊情况下，门诊处方不应超过7日用量，急诊处方不应超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量（不超过一个月用量）的，需注明理由。整改要求•6、部分医生抗菌药物的使用与诊断不符：如哮喘、痛风、感冒、头晕、头痛、胸痛、月经不调、停经、经期延长病、痛经、回乳、肾病、不育、耳聋耳鸣、胃肠功能紊乱、腰突症、高脂血症和颈椎病等使用抗菌药物。诊断为细菌性或真菌感染者，方有指征应用抗菌药物，即抗菌药物应用必须具有明确适应症。整改要求•7、适应症不适宜（即诊断与用药不符合):如诊断为“肺炎”的患者用小檗碱；高血压患者用“急支糖浆”；呼吸道感染患者用“甲钴胺片”。建议修改诊断，做到诊断与用药相符。整改要求•8、遴选的药品不适宜：如混合痔、肛管炎和肠炎用头孢丙烯分散片或克拉霉素缓释片。头孢丙烯分散片或克拉霉素缓释片的适应症：上下呼吸道感染、皮肤软组织感染，没有胃肠道和泌尿生殖系统感染适应症。整改要求•9、时间依赖性抗菌药物的用法错误：如青霉素类、头孢类一日一次给药。青霉素类、头孢类和克林霉素等属时间依赖性抗菌药物，用法上宜一日剂量均分多次给药，以达到一定时间内有效稳定的血药浓度。整改要求•10、联合用药不适宜：格列齐特片+瑞格列奈片。两者都是胰岛素促泌剂，合用极易导致低血糖的发生。整改要求•11、重复给药：药效相同或基本相同的中成药叠加使用。如腰腿痛—扎冲十三味丸+活血止痛胶囊+痛舒片+痹祺胶囊。•药效相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用,且≤2种。整改要求•12、有配伍不良相互作用：硫酸氢氯吡格雷片与奥美拉唑肠溶胶囊联用。氯吡格雷是一种抗凝血药，主要用于有心脏病史（心脏病发作或中风）的患者预防新的心脏病事件的发生。由于胃灼热和胃溃疡是氯吡格雷可能引发的副作用，因此使用氯吡格雷的患者可能同时使用PPI（质子泵抑制剂）以防止或减轻相关症状。目前已有相关临床证据显示服用某些PPI会降低氯吡格雷的疗效，从而使得患者的血栓不良事件增加，但各类PPI的抑制作用并不相同，奥美拉唑对氯吡格雷的抑制作用最明显，其他几种产品的影响较弱或不明显。美国和加拿大已经修改了氯吡格雷的说明书，提示患者应避免合并使用对氯吡格雷的有效性具有较强或中等抑制作用的PPIs，如奥美拉唑。如果正在使用氯吡格雷的患者必须使用PPI，应考虑使用不会产生强烈相互作用的药物，如泮托拉唑。Ⅰ类切口围手术期抗菌药物预防性使用管理Ⅰ类（清洁）切口需要深入了解的问题问题ADBCE何时开始用药？什么是清洁手术？要用多长时间？如何选择抗菌药物？什么情况下需要预防用药？类别标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如切口无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（污秽-感染）切口有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔的手术——中华医学会外科学分会《外科手术部位感染预防指南》手术切口分类手术部位是清洁的手术过程是清洁的清洁手术与非清洁手术易将Ⅰ类切口混淆为Ⅱ类切口的手术：单纯甲状腺手术、乳腺部分切除术、内限手术（白内障）、单纯骨折切开复位术、疝修补、非创伤性颅脑手术、未切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、卵巢手术、盆腔淋巴清扫术、圆韧带悬吊术。这类手术能做好无菌准备。可以做到无菌，应为Ⅰ类。I类切口需要应用预防性抗生素正中开胸手术开颅手术需要植入假体的骨科或其他手术清洁手术的用药指征头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素阳性菌阴性菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代++++++预防用抗生素的选择•一代头孢（头孢唑啉）对G+球菌具有很强的杀菌活性，特别适用于清洁手术的预防。•二代头孢（头孢呋辛，头孢替安）对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性（“平衡型”），特别适用于清洁-污染手术的预防。青霉素类-品种不合理分析•半衰期短，过敏性休克发生率高于头孢类•对G+球菌的耐药率较高•医院品种大多为抗假单胞菌类青霉素，抗菌谱不合适。青霉素过敏患者预防用抗生素的选择•青霉素过敏患者一般选择克林霉素，选择磷霉素或氨基糖苷类或喹诺酮类均为选药不合理。•氨曲南的抗菌谱主要针对G-杆菌，清洁手术选择氨曲南应判断为选药不合理。腹部手术需联合克林霉素使用。细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药48h数小时从数小时到十几小时用药时机与用药疗程预防应用抗生素的方法•给药时机：在手术室，切皮前30分钟给药，30分钟内滴完。不宜放在大瓶内慢慢滴，否则达不到有效浓度。（美国指南：术前1小时内给药，检查要求：术前0.5-2小时内）•追加：手术持续到第一次给药的2个半衰期，必须术中追加一剂。失血超过1500ml，也要补充一个剂量。•术后：用药持续时间不能超过手术结束后24h。清洁手术应用抗生素品种要选对剂量要合适时机要恰当应用时间短问题医嘱举例点评分析I类切口住院号37117：男，58岁，行左下肢大隐静脉高扎与剥脱术+右下肢曲张静脉点抽术，术后医嘱：•头孢西丁3.0g•0.9％生理盐水100mlbidivgtt连用5天1．选药不合理：该手术为Ⅰ类切口，注意术中无菌操作,可不用抗菌药物预防感染，即使用，选一、二代头孢即可。头霉素类（头孢西丁、头孢米诺）抗菌谱主要覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌，而且头孢西丁半衰期短，一般不作为Ⅰ类切口手术预防。2．给药时间不合理：Ⅰ类切口预防用药应在术前30分钟～2小时内给药一次，而且用药持续时间不能超过手术结束后24h。术后应用5天不合理。共同学习•谢谢大家！