肝脏肿瘤

三、肝脏恶性肿瘤1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma【总述】肝细胞癌是比较常见的恶性肿瘤，占原发性肝恶性肿瘤的75％～85％。我国90%世界各地发病率不同，亚洲、非洲发病率较高，欧美较低。任何年龄都可发病，40-49岁发病率最高，男性明显多于女性。临床症状呈多样性，早期无明显症状。肝细胞癌合并肝硬化的发生率很高，统计约占80％左右。1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma【病理】肝细胞癌的分型，1901年Eggel将之分为结节型巨块型弥漫型1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma【病理】1979年我国肝病协会肝细胞癌的分型，ⅰ结节型ⅱ块状型巨块型单块多块融合型ⅲ弥漫型1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma⑴结节型肿瘤呈结节状，与周围组织境界清晰，可有纤维性假被膜，此型约占肝癌的33％，分为：①单结节型：与周围组织境界清晰，尤其合并肝硬化者有明显的纤维性假被膜形成，称为包被型肝癌。②多结节型：可见二个以上基本相同的癌结节。1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma⑵巨块型：癌组织向周围呈浸润性生长，与周围组织分界不清晰、不规则，形成巨大肿块，周围可有子结节，常形成门静脉瘤栓。此型约占50％以上至2／3左右。⑶弥漫型：肿瘤呈5-10mm直径大小，无数散在性小癌结节，可相互融合。分布于全肝。1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma特殊型：①小肝癌单＜3cm②外生性肝细胞癌③纤维板层样肝细胞癌1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma与影像诊断有关的病理组织学特征为：①肿瘤由肝动脉供血。②门静脉、腔静脉内瘤栓发生率高。③肿瘤与周围组织交界部分可见血管丰富之结缔组织被膜。1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma【临床表现】早期无明显症状，一般症状有消瘦、无力、食欲减退、肝区疼痛约1／3-1／2患者有低烧。黄疸为晚期症状。还有的表现为急性腹痛，肿瘤破裂AFP成倍增高1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma【影像表现】CT表现⑴平扫：①肿瘤呈低密度结节、肿块。少数与周围肝组织呈等密度极少数显示为高密度1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma1.原发性肝癌HepatocellularCarcinomaⅠ结节型特点ⅰ低密度结节，界线清楚，呈类圆形ⅱ肿瘤密度不均一，可出现更低密度区域。ⅲ肿瘤可为单结节或多结节。1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma1.原发性肝癌HepatocellularCarcinomaⅡ巨块型特点ⅰ形成巨大低密度肿块，占据肝脏一叶之大部分ⅱ边缘不锐利ⅲ周围常有子灶1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma1.原发性肝癌HepatocellularCarcinomaⅢ弥漫型特点ⅰ为弥漫性低密度小结节，平扫难以显示。ⅱ可见肝呈弥漫性肿大、肝硬化，ⅲ门静脉内瘤栓形成。1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma②合并肝硬化③门静脉瘤栓门静脉内低密度结节④肝细胞癌破裂出血呈斑片状高密度影1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma⑵增强扫描特点快进快出①动脉期ⅰ肿瘤明显强化。小肝癌常为均匀强化，大肝癌，呈不均匀强化，差别较大。②门静脉期及延时期ⅰ肿瘤则呈现低密度改变ⅱ边界较之清晰。1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma⑶肝细胞癌的其他CT表现：①静脉内肿瘤浸润：肝细胞癌向门静脉、肝静脉、下腔静脉浸润，生长时，可形成肿瘤瘤栓，有强化。肝细胞癌特征性表现。②动脉、门静脉短路③病灶边缘增强原发性肝癌HepatocellularCarcinoma1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma④胆管内肿瘤浸润其发生率约在13％左右。⑤肝内转移⑥肝细胞癌破裂出血其内高密度影无强化1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma⑦肝外浸润及转移Ⅰ肝细胞癌回向周围邻近脏器直接浸润少Ⅱ血行转移常见部位为肺、肾上腺、骨、少见为脾、脑III淋巴转移1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma⑶小型肝细胞癌(小肝癌)定义：单个癌结节的最大径≤3cm，多个癌结节其数目不超过两个，其最大直径总和在3cm以下者称小型肝细胞癌。特点动脉期强化85.33%其中较均匀80%门脉期呈低密度，边缘模糊平衡期边缘可有强化1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma1.原发性肝癌HepatocellularCarcinomaMRI表现⑴SE序列T1WI①不均匀低信号低信号41%高信号34%等信号24%②病灶内脂肪变呈高信号1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma③肿瘤包膜完整或不完整低信号厚度0.5-3mm显示率40-80%1.原发性肝癌HepatocellularCarcinomaT2WI①呈均匀或不均匀高信号显示率90%②“镶嵌征”（mosaicpattern)病灶内线状低信号结构使整个病灶信号不均匀③包膜不易显示血管受累癌栓T1WI及T2WI高信号血管推压1.原发性肝癌HepatocellularCarcinomaMRI增强扫描FMSPGR序列动脉期明显强化信号增强，动静脉瘘动脉期周围小静脉强化门脉期信号降低延时期低信号等信号静脉瘤栓肝外转移1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma1.原发性肝癌HepatocellularCarcinoma【鉴别诊断】肝血管瘤：早出晚归肝硬化结节：动脉期、门脉期无明显强化肝脏腺瘤：无快进快出FNH：中央瘢痕肝转移瘤：肿瘤边缘增强，牛眼征2.胆管细胞癌cholangiocellularcarcinoma总述肝内胆管癌即从肝左右管合流部（肝门部）至末梢的胆管上皮细胞发生的癌。根据其发生部位分为末梢型胆管癌（肝胆管细胞癌）肝门部胆管癌肝胆管细胞癌（末梢型胆管癌）的发生率大体上约为肝癌的3.25％。2.胆管细胞癌cholangiocellularcarcinoma2.胆管细胞癌cholangiocellularcarcinoma【病理】病理胆管上皮细胞腺癌伴有粘液分泌大体病理切面观，边缘部癌细胞多而隆起，与肝组织分界呈波浪状。肿瘤中心富于纤维组织而坚硬。肿瘤近于肝被膜时，在肝表面多可见癌脐征象。肝细胞癌呈少血供，坏死少。可有钙化。可以阻塞胆管，其远端胆管扩张。2.胆管细胞癌cholangiocellularcarcinoma⒋胆管细胞癌【临床表现】末梢型胆管癌早期无症状，晚期可有上腹不适、肝大、体重下降等；化验：AFP阴性。2.胆管细胞癌cholangiocellularcarcinoma【影像表现】⑴CT检查平扫①肝内低密度肿块，密度比较均匀。②边缘凹凸不平。③肝包膜下的肿瘤可见脐样凹陷④病变周围远侧胆管扩张肝脏萎缩2.胆管细胞癌cholangiocellularcarcinoma增强扫描动脉期肿瘤呈轻度环状增强，门脉期延时期肿瘤逐渐增强，强化程度不高病灶周围远侧胆管扩张肝脏萎缩肿瘤转移2.胆管细胞癌cholangiocellularcarcinoma2.胆管细胞癌cholangiocellularcarcinomaMRI表现SE序列T1WI低信号边界清无包膜T2WI高信号信号不均匀周围胆管扩张T1WI低信号T2WI高信号增强扫描强化方式同CT2.胆管细胞癌cholangiocellularcarcinoma【鉴别诊断】肝癌临床病史肝硬化，AFPCT动脉期特征强化肝转移瘤有肿瘤病史多发，CT牛眼征3.肝转移瘤（secondarytumorsofliver）肝脏是各种恶性肿瘤易发生转移的脏器肝转移癌的来源途径有：①血行性转移，可经门静脉性及以动脉性转移。②邻近脏器直接浸润。③经腹膜种植，其中主要为血行性转移。3.肝转移瘤（secondarytumorsofliver）血行转移动脉性肝转移时，其肝以外之多数脏器多已有转移癌存在（多见于肺癌、乳腺癌、甲状腺癌等），门静脉性肝转移时，肝转移可能为唯一脏器转移（如大肠癌等）。3.肝转移瘤（secondarytumorsofliver）3.肝转移瘤（secondarytumorsofliver）原发癌主要为消化系肿瘤、乳腺癌、肺癌等。其中来自胃、胰腺、结肠等门静脉系脏器者约占半数。另外，肾、肾上腺肿瘤也可经肝静脉产生逆行性肝转移。3.肝转移瘤（secondarytumorsofliver）【病理】肿瘤呈白色与周围肝组织境界清楚，肿瘤中心多发生坏死、退变而于表面形成中心性凹陷。3.肝转移瘤（secondarytumorsofliver）病灶单发或多发，局限或散在不一，可分为ⅰ多发性结节型、ⅱ结节相互融合型ⅲ境界不清楚的弥漫型，肿瘤内部产生钙化，主要见于消化管肿瘤之转移。3.肝转移瘤（secondarytumorsofliver）【临床表现】一般先有原发癌症状早期无特异症状，有乏力、消瘦、肝区痛，继而为肝大、黄胆、腹水、发热等，化验：血ALP、LDH、GPT升高。3.肝转移瘤（secondarytumorsofliver）【影像表现】CT平扫①多发性大小不等的低密度肿瘤结节钙化、出血、囊变少见②多在低密度病变内存在更低密度区域，边缘有“晕征”据统计，这种表现约占45％左右，也有报告占72％。⒍转移性肝肿瘤CT增强扫描⑴病灶边缘强化而密度升高⑵动态扫描时，因转移癌不同，可归纳为如下表现：①肿瘤边缘呈一过性增强，较多见。②肿瘤边缘呈持续性增强。③无明显强化，少见。④肿瘤全体呈一过性增强，之后为低密度，类似肝细胞癌。较少见。3.肝转移瘤（secondarytumorsofliver）⑶牛眼征：病灶中心低密度，周围环状高密度增强带，外层增强不明显低密度带。⑷囊样改变囊壁厚薄不一⑸血管受压⑹原发灶可同时被显示及其他转移灶3.肝转移瘤（secondarytumorsofliver）MRI平扫⑴T1WISE序列等低信号环靶征病灶内信号高低不均中央更低信号3.肝转移瘤（secondarytumorsofliver）MRI平扫⑵T2WIFSE等高信号信号不均匀光环征20%病灶周围环型高信号牛眼征病灶中央坏死，病灶中央更高信号3.肝转移瘤（secondarytumorsofliver）【诊断鉴别诊断】⑴原发肿瘤病史CEA增高AFP不增高病灶多发牛眼征环靶征光环征⑵鉴别原发性肝癌血管瘤肝脓肿4.肝脓肿（abscessofliver）4.肝脓肿（abscessofliver）【概述】肝脓疡为比较常见的肝脏炎症性疾病，分为两大类细菌性肝脓疡阿米巴性肝脓疡4.肝脓肿（abscessofliver）⑴细菌性肝脓疡其致病菌以大肠杆菌、金黄色葡萄球菌最为多见，其他还有肠炎杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。4.肝脓肿（abscessofliver）其感染途径为：①经胆道系统：②经门静脉系统：③经动脉系统：④经淋巴系统：⑤直接进入：如肝外伤等，细菌可直接进人肝脏。4.肝脓肿（abscessofliver）⑵阿米巴性肝浓疡感染途径因溶组织阿米巴滋养体经肠道病变处血流进入门静脉系统，再时入肝脏。因原虫阻塞肝内门静脉末梢支，并产生溶组织酶，造成肝脏局部缺血、坏死，继而形成脓疡。多继发于阿米巴性结肠炎。4.肝脓肿（abscessofliver）【病理过程】肝脓疡一般炎症过程细菌性约一周左右形成脓疡，开始为小脓疡，约数毫米大小，之后相互融合成大脓疡，达数厘米大小。也有的一开始即为大脓疡。4.肝脓肿（abscessofliver）脓疡中心充满了由坏死的组